2017-4•学术与临床2：沈舒文：散寒化瘀兼柔肝治胃痛屡发

胃喜润降，宜通不宜滞，通则和，滞则痛，治宜“通”字当先。

胃痛可见于多种胃病中，如慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜脱垂、胃痉挛、胃癌等都可以出现以胃痛为主的临床症状。胃痛的核心病机以“滞”为主，病性有寒热虚实之异，其“滞”有在经在络不同。一般而言，初痛为实，久痛多虚，暴痛多寒；初痛气滞在经，以寒凝、气滞、热郁、食积者居多；久痛气病及血，血伤入络，以胃络瘀滞、枯滞为主。然而，胃痛屡发者，证情复杂，不是非虚即实、非寒即热那么简单，而是因虚致实，因虚而滞，虚实相关联；多在缓解期以虚为主，其虚有中阳虚、胃阴虚，每因饮食不慎、情志异常、身心劳累后出现胃痛，常见胃脘不适，畏寒怕冷食，偶有隐痛，多以刺痛为主。

病机分析

胃痛病机有三个特征，治痛当慎守病机：其一，胃病久延不愈，多先伤胃气，继损中阳，阳损则寒生，何以见得？从临床所见，不论在胃痛的发作期还是缓解期，不少患者都不敢进冷食冷饮，胃脘部常怕冷风，即使有烧心、口干苦，或反酸等胃热症状，但照样畏冷食凉饮，进冷食凉饮则胃痛加剧。故笔者认为，中阳虚寒、寒凝胃气是不少胃痛的病理基础，临床上见胃痛屡发者便用良附丸、香橼皮温胃散寒止痛，或用黄芪建中汤温建中宫之气而止痛，改善中阳虚寒、寒凝胃气的病理基础。胃脘怕风，用徐长卿、白芷辛温散风，防止“风陷虚谷”。其二，前人有“久痛寒必化热”之说，临床确实如此。在胃痛的发作期，尽管胃脘部有畏寒怕冷食，但同时可常见有烧心、反酸、口苦等胃热的表现。盖因胃属阳明，“二阳合谓之明”，阳气隆盛，邪郁最易化热，在寒凝的同时，可出现胃热的表现，中阳虚的同时，可见口干等胃阴伤的迹象。林佩琴提出：“火郁致痛，当苦平泄热。”（《类证治裁·胃脘痛》）所以笔者在散寒凝时，只要见有烧心、反酸、口苦者，从久痛寒化热、郁火犯胃论治，配用左金丸、栀子苦平泄热，在制方中形成良附丸与左金丸寒温并用的组方格局，确有疗效。其三，治胃痛必当柔肝，胃痛病位在胃而涉及肝。《素问·六元政纪大论》言：“木郁之发……故民病胃脘当心而痛。”林佩琴说：“因肝乘胃而脘痛者……当辛酸制木。”丁甘仁也说：“治肝宜柔，治胃宜通。”酸入肝，尤其在胃痉挛出现胃痛时，配芍药甘草汤酸甘合用，柔和肝体，节制肝阳，缓急止痛作用好。其四，丁甘仁治胃痛经验时指出“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。（《丁甘仁医案》）治痰当温阳，可用丹溪海蛤方（海蛤壳20克，瓜蒌10克）加浙贝母15克。治瘀当通络，笔者最推崇刺猬皮，此药化瘀通络止痛，且可制酸，胃痛尤其是空腹痛、夜间痛，多是胃酸对胃黏膜的攻击所致。尽管有些患者胃痛并没有反酸，但用刺猬皮、乌贼骨类制酸药每能收到事半功倍的止痛效果。蒲黄、五灵脂化瘀止痛作用殊，痛甚再配三七粉4克（冲），胃胀痛配九香虫5克。胃癌疼痛在辨证施治中加全蝎5克，蜈蚣3条通络止痛且可抗癌。

总之，胃喜润降，宜通不宜滞，通则和降，滞则疼痛，胃痛总归一个“滞”字。治痛总守“通”字，初痛多实滞，久痛多虚滞，但屡发胃痛，虚实相关联，总以“通补为宜，守补为谬”，若中阳受损，甘补温运而通之，胃阴亏虚，滋润胃络而通之。

病案举例

武某，男，55岁，于2016年10月5日初诊。

主诉：屡发胃脘疼痛近5年。

现病史：近5年来反复出现胃脘疼痛，每因饮食不慎、劳累发作频繁，以刺痛为主，偶尔反酸，胃脘常怕风，有凉感，畏食生冷凉食，曾在多家医院行胃镜检查，报告均显示为（胃窦）慢性萎缩性胃炎伴糜烂、疣状胃炎。舌暗苔薄白，脉沉细弦。中医诊断：胃痛。辨证：寒凝络瘀，肝胃不和。治法：散寒化瘀，柔肝止痛。

方药：高良姜15克，香附10克，吴茱萸4克，黄连6克，刺猬皮15克，蒲黄15克，五灵脂10克，没药12克，徐长卿15克，三七粉4克（冲），白芍30克，炙甘草6克，18剂，水煎早晚服，每服6剂停药1天。

二诊（2016年10月26日）：服药第五天胃脘痛消失，按医嘱坚持服完药物，未发生胃痛及反酸、胃脘不适感，现胃脘已不怕风，仅口干，舌红苔黄少津，脉沉细强。守法治疗，调整方药：上方去蒲黄、五灵脂、徐长卿、三七，加太子参15克，麦冬12克，石斛12克，以善其后。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)