2017-4•医案1：郭诚杰：应用四逆散治六腑病

国医大师郭诚杰从事临床、教学、科研工作数十年，医德高尚，治学严谨，临床经验丰富，除擅长治疗乳腺增生病外，对《伤寒论》也颇具研究，常常宗仲景之旨而据证化裁治疗内、外、妇、儿等各科疾病，收效颇佳，体会颇多。笔者通过对郭诚杰医案进行分析、整理、总结及临床请教，受益匪浅，遂将其灵活应用四逆散治疗六腑病的验案介绍如下，以飨读者。

案一：泻肝益胃，降逆止呃逆

王某，女，62岁，于 2014年7月18日初诊。

主诉：阵发性呃逆伴胸胁闷痛3年。患者于3年前与他人争吵后出现呃逆，发作频繁，每遇情志不畅或他人触碰身体时发作，每日约10~12次，每次发作约20分钟，曾在当地医院诊断为神经性呃逆，服用西药（不详）治疗效果不佳，迁延至今。就诊时，呃逆连声，声音高亢，持续不断，伴胸胁闷痛，腹胀纳减，乏力，大便排出不畅，舌苔薄，脉弦。郭诚杰辨证为呃逆，属肝胃不和型。治宜疏肝益胃，降逆止呕。予四逆散合旋覆代赭汤加减。

处方：柴胡10克，枳壳15克，白芍15克，旋覆花9克（包煎），代赭石15克，半夏10克，丁香10克，黄芪25克，党参20克，白术12克，生甘草9克， 5剂，水煎服，日1剂，分早晚服。

二诊（2014年7月23日）：药后呃逆次数减少，每日约2~3次，发作时间减短，每次约10分钟，音调降低，腹胀减轻，食量有所增加，大便稍畅，胸胁闷痛如故。上方加香附10克，川楝子9克，7剂。

三诊（2014年7月30日）：诉呃逆偶发，共发作2次，发作时间约5分钟，音调较二诊减低，未诉胸胁闷痛及腹胀，便调，纳可。续服上方5剂。3个月后随访疗效巩固。

临床思辨：郭诚杰依据患者之呃逆发生与加重均与情志不舒有关，并伴胸胁闷痛，腹胀纳差，乏力，大便不爽等肝郁胃弱的症状，分析其呃逆应为肝郁气滞，横逆犯胃，胃失和降，气逆动隔而发，肝郁为致病关键。《古今医统大全·咳逆》云：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志，多有咳逆之证。”治疗当以泻肝为主，和胃降逆为辅，兼补益胃气。若仅和胃降逆，不能从根本上止呃，因患者病久，胃气耗损，故应培补胃气，胃气得以充盛，肝木也将得以抑制。故郭诚杰遣四逆散疏肝为主，合用旋覆代赭汤降逆和胃，加黄芪、党参、白术等增补中之效。二诊呃逆虽减，但仍胸胁闷痛，故加香附、川楝子以增疏肝理气之力。

案二：疏肝利胆，补中祛结石

李某，男，50岁，于2013年12月20日初诊。

主诉：右上腹部间断性胀痛2年余。患者两年前无明显诱因出现右上腹胀痛，牵引肩背，饱食及过食油腻后加重，经某院B超检查提示胆囊结石（+），直径约0.3厘米，曾服消炎利胆片，症状略减。自行停药后，上症反复。现右上腹胀痛如前，拒按，食后加重，厌食油腻，纳差，大便干少，日一行，脉弦。郭诚杰辨证为胆石症，属胆腑郁滞证。拟疏肝利胆，益胃排石为治则。予四逆散加减。

处方：柴胡10克，枳壳15克，白芍15克，金钱草15克，鸡内金12克，白术15克，焦三仙各15克，生甘草9克，5剂，水煎服，日1剂，分早晚服。

二诊 （2013年12月25日）：药后右上腹部胀痛减轻，大便量增，其质正常，纳差如故，脉稍弦。上方加党参20克，茯苓&