2017-4•学术与临床4：王伯章：“抓主症”临床辨治思维

辨证论治未必是全面施治，却首先是学会抓主症、辨主症，主症不变，主方不变，病情才能迎刃而解

王伯章教授为广东省名中医，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、教学及科研工作50余年，积累了丰富的临床诊治经验。在临诊带教中尤其重视临床思维的运用和启发，其“抓主症”临床辨治思维不囿前人成见，自出机杼，独树一帜。

主症就是疾病的最主要脉症，是最能体现疾病病理变化的外在表现。每一种病证都有它特异性的主症，可以是单个症状，也可以是多个症状组成的症候群。抓主症的辨治方法，可避免没有重点的“眉毛胡子一把抓”，执简驭繁，直接找到疾病诊治的切入点，依据疾病的主要脉症进行辨证施治。正如《伤寒论》所云：“但见一症便是，不必悉具。”这是一个具有普遍意义的抓主症方法和原则。现将王伯章抓主症临床辨治思维经验介绍如下。

【初见者，主症先现】

王伯章认为在疾病发生之初，在各种致病因素的作用下，往往首先出现的症状即为主症。如太阳表证因于外感风寒而致，故首发症状当为恶寒，然后才有发热、头痛、出汗或无汗、脉浮等症状。因此，恶寒当为太阳表证的主症。临床上我们可以把恶寒这一主症当作衡量表证的尺子，用于外感表证的临床诊断和鉴别。这就叫抓住主症，抓住了主症进行辨证施治，其他问题则可迎刃而解。

病案举例：患者，林某，女，77岁，因“发热2月余”于2016年10月10日入院。患者有脑梗塞、糖尿病、慢性支气管炎病史多年，本次缘于两个月前受凉后出现发热，恶寒，间咳，少痰等症。曾经中医清热解毒、止咳化痰及西医使用头孢菌素、左氧氟沙星等抗感治疗，效欠佳，发热缠绵不愈，遂入院。入院症见：神疲体倦，夜热早凉，多在下午3~5时许发热，至第二天早上5~7时许，体温逐渐恢复正常，最高体温均不超过38.5℃，间咳，咯少许白痰，口干不欲饮，二便调，无盗汗，舌红，少苔，脉沉细。入院后拟青蒿鳖甲汤加减，3剂后，症无改善。细察病情，患者发热前有恶寒，且自诉有冻入骨髓的感觉，则改用麻黄细辛附子汤合青蒿鳖甲汤加减以温阳散寒解表，养阴透热逐邪。方药：生麻黄6克，附子10克（先煎），细辛6克，防风10克，青蒿15克（后下），鳖甲15克（先煎），生地黄15克，知母10克，丹皮10克。3剂后患者热退，续服3剂，病愈出院。

按：患者发热虽两月余，但发热前，有恶寒，正所谓“有一分恶寒，便有一分表证”，证明表邪未净；而寒入骨髓、脉沉细为阳虚内寒表现；夜热早凉、舌红、少苔为邪伏阴分之征；间咳、少痰为寒邪束表，肺失宣降之象。故予麻黄细辛附子汤合青蒿鳖甲汤加减以温阳散寒解表，养阴透热逐邪，本方加用防风是加强解表逐邪的作用，药证相应，故能速效。

【危重者，主症最急】

急则治其标，缓则治其本。中医讲究标本缓急，这要求我们在应对疾病发生发展变化过程中，应辨清疾病各方面的主次、轻重、缓急，根据不同的情况采取相应的治疗措施。一般情况下患者原有疾病是本，是病变的关键，也是治疗的重点，但在疾病的发展变化过程中，卒然出现急症，如大出血、暴喘、便闭、暴泻等情况时，标病甚急，已上升为疾病现阶段的主要矛盾，则救治法上也应相应转移，应当先治其标病，否则不单会影响本病的治疗，甚至会危及患者的生命。

病案举例：患者，李某，女，84岁，因“右侧肢体麻木无力1天”于2016年11月13日入院。患者有高血压病、冠心病、心功能不全、左髋关节置换术等病史，近年来长期卧床留置导尿管。本次缘于1天前出现右侧肢体麻木无力，经家人予安宫牛黄丸口服无效而入院。入院症见：神清倦怠，右侧肢体麻木无力，头晕眼花，间作胸闷心悸气促，活动后气短，发热，纳眠差，大便一周未解，导尿管引流通畅，但尿液沉渣较多，无恶寒，无口角斜，无咳嗽咯痰。体查：T：38.6℃，P：86次/分钟，R：26次/分钟，BP：130/80mmHg。神清，被动体位，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心界向左扩大，HR：86次/分，律齐，无杂音，右侧肢体肌力2级，病理反射未引出，舌红，苔黄厚，脉弦滑。头部CT示：左侧枕区大脑鏮旁大面积脑梗塞；心电图示：窦性心律，心肌缺血；血常规示