2019-5•医案8：舒肝健脾与活血祛湿治重症肝病

养阴法

龙某，男，42岁，2017年5月8日初诊。乙肝肝硬化伴腹水病史多年，当地住院因保守治疗疗效不佳，建议上级医院肝移植。即而前往上海某医院，住院治疗40余日，抽胸、腹水多次，诸症不能减轻，胸满腹胀依然，因不能移植继而出院。出院诊断：1.乙肝肝硬化失代偿期Child-PughC级，胸腔积液（左侧大量），腹腔积液（114mm），低白蛋白血症，门脉高压。2.肾病综合征。刻诊：抬入诊室，腹胀如鼓、胸满腿浮、口干且苦、夜半欲饮、纳呆厌油、寐浅烦躁、溲黄赤淋漓难下、大便干结、苔薄腻质红瘦、脉弦细等。血生化：总胆红素53.50μmol/L，谷丙转氨酶30u/L，谷草转氨酶59u/L，总蛋白60g/L，白蛋白19g/L，球蛋白41g/L。证属湿热胶结日久，阴津耗伤，血瘀不行，水失输布，停蓄胸腹。拟益气扶正，清热祛湿，滋养肝肾，养阴利水。原出院西药恩替卡韦（已服用50余日）、呋塞米、螺内酯继用。

拟方：

①中草药：生黄芪35g，生地黄30g，猪苓30g，云茯苓25g，蒲公英30g，白茅根25g，石苇25g，半边莲25g，生麦芽25g，炒莱菔子25g，滑石粉20g，大腹皮20g，北沙参20g，麦冬20g，甘杞子15g，全当归12g。7服，水煎服。

②樟脑5g（蜗牛疗法）。

③小蓟茅根饮。

④生晒参50g， 代茶时饮。

5月22日二诊：诸症悉缓，胸满、腹胀大减，纳食稍增，口干欲饮，小溲渐清，夜尿4~5次量多且畅，苔薄白腻质偏黯红，脉弦细。再拟：

①前诊①中草药方5剂。

②本次①中草药方去大腹皮，改生黄芪55g；加怀山药30g，六月雪25g，制萸肉15g。5剂。

余方继用（利尿剂已自行停服）。

嘱：①②方轮服。如法化裁加减服药至2017年7月14日，诸症悉平，复查胸、腹水消尽，肝功能正常。继续调治至今，除B超显示肝硬化脾大，尿蛋白1+外，余无异。

按：汉·张仲景《金匮要略·黄疸病脉证并治》云：“疸而渴者，其疸难治”黄疸病见口渴，若喜饮为湿热化燥之征象，说明热势较甚，津已亏损，正气已衰，实为难治。元·朱震亨《丹溪心法·疸》亦曰：“肾水枯竭，久而面黑黄色及有渴者不治。”本证住院期间因腹水难消，应用大剂利尿药物又数次抽出大量胸、腹水，伤津耗液，以至肝肾阴亏，同时又有瘀血内停，病情已属晚期，“阳虚易治，阴虚难调”此时温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。本方以生黄芪、生地益气养阴为君；辅以猪苓、茯苓、滑石、白茅根清利养阴；北沙参、麦冬、甘杞子、当归、萸肉，滋养肝肾为臣；蒲公英、半边莲、石苇、六月雪清解通淋；生麦芽、炒莱菔子、大腹皮理气助运共为佐药。诸药合用养阴而不滋腻助湿，利水而不过燥伤阴，且气阴双补，可谓切合病机，标本兼治之良法。

攻毒法

吴某，男，46岁，2010年6月2日初诊。患者一个月前，因右上腹部突发剧痛昏厥，查示肝脏巨大肿瘤破裂所致，经抢救暂时血止，并告知其家人已属晚期无法手术，怀疑右肺转移灶，遂放弃治疗，逢其乡人推荐来我处就诊。有乙肝史，消瘦萎黄、右胁肋痛、腹部小胀、下肢浮肿、纳食不佳、二溲尚畅、舌黯苔中白厚腻、脉弦细涩等。查血生化：总胆红素22.4μmol/L，谷丙转氨酶49u/L，谷草转氨酶91u/L，r-谷氨酰转移酶118u/L，乳酸脱氢酶284u/L。B超：肝脏多发性不匀质性占位（最大约106x85mm），腹腔积液(26mm)。证属湿热瘀毒胶结，积聚胁下，脾虚肝郁，邪胜正衰。暂拟舒肝健脾，清热祛湿，活血化瘀，攻毒利水法。

拟方：

①中草药：春柴胡15g，当归12g，赤白芍各15g，炙守宫12g，葶苈子15g，炙僵蚕20g，云茯苓30g，炒二术各10g，鲜藿香叶（后下）12g，平地木25g，生麦芽25g，生甘草6g，蛇舌草30g，半边莲20g，全虫6g。7剂，水煎服。

②仙鹤草700g，鲜白英200g，分包煎汁炖上方药。

③蜂蜜2瓶，代茶时饮。

6月13日二诊：药后诸症悉缓，苔薄白滑腻黄，脉沉细弦涩，取之无力。拟：前诊1方加田基黄20g，败酱草25g，蒲公英25g。10剂。余方继用。

7月13日三诊：药后诸症大缓，体重亦增加，苔中白腻渐薄，脉参前。拟前方15剂，余法继续用。如此服