2019-7•验方6：傅青主生化汤新探

傅山，字青主，号公他，山西曲阳县人，是明末清初的著名医学家。在医学上的成就尤以妇科见长。《傅青主女科》一书，为其代表著作。其论治妇科经、带、胎、产诸证发明颇多。下面谈谈笔者对其创制的生化汤的新认识。

生化汤承上启下

张仲景《伤寒论》《金匮要略》书中的抵当汤、抵当丸、桃核承气汤证、下瘀血汤等方剂皆有攻逐少腹瘀血之功效。傅青主在继承发扬仲景心法的基础上，根据妇女产后多虚多瘀的特点，创制产后专方生化汤。该方由全当归八钱、川芎三钱、桃仁（去皮尖）十四枚、炮姜五分、炙甘草五分组成，黄酒、童便各半煎服。方中不用水蛭、虻虫、土元、大黄、芒硝等破血下瘀之品，而是取当归、川芎、桃仁、黄酒、童便等药物养血益阴、行气化瘀，缓消产后少腹瘀血。正如傅氏所说：“此症勿拘古方，妄用苏木、蓬、棱，以轻人命。其一应散血方、破血药，俱禁用。虽山楂性缓，亦能害命，不可擅用，惟生化汤系血块圣药也”。

王清任创制的少腹逐瘀汤主治少腹瘀血而见少腹疼痛、积块、胀满、崩漏、不孕等证，可能深受傅青主缓消少腹瘀血学术思想的影响。方中也不用水蛭、虻虫、土元、大黄、芒硝等破血下瘀之品，而是选用炒茴香、炮干姜、延胡索、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、炒五灵脂等十味药物组成，共成温逐少腹瘀血之剂。由于少腹逐瘀汤主治并非产后少腹瘀血，而主要是由于寒凝气滞血瘀所致，故加辛温之小茴香、肉桂助炮姜散寒温通血脉，加蒲黄、五灵脂、元胡、没药助当归、川芎活血理气。

傅青主的生化汤上承仲景，下启清任，匠心独具，专为产后少腹瘀血证而设。张凤翔在《傅青主女科》序中称赞说：“自后汉张仲景创立方书以来，凡二千年，专门名家，罕有穷其奥者。先生以余事及之，遽通乎神”。

生化汤不拘虚证

傅青主根据产后多虚的特点，攻逐产后少腹瘀血时用药纯和，故重用当归八钱，配伍少量的川芎、桃仁、黄酒、童便等，补血活血而不耗伤气血。气血虚弱时，则加人参、黄芪、党参、熟地、大枣等补益气血；脾胃虚弱时，则加山药、白术、芡实、莲子等健脾益气；阳气亏虚时，则加附子、肉桂、干姜等温阳散寒；血崩形脱、气促汗出者，加人参、生脉散、山萸肉、乌梅炭等益气固脱。傅氏在应用三棱、莪术、苏木、红花、蒲黄、五灵脂、元胡、怀牛膝、生山楂等破血逐瘀之品时，在应用香附、木香、砂仁、枳壳、陈皮、青皮、大腹皮、乌药、厚朴、枳实、槟榔、苏子等行气破气之品时，在应用炮附子、肉桂、吴茱萸、白豆蔻、砂仁、川椒、艾叶、生姜等温燥耗血动血之品时，在应用荆芥、防风、羌活、白芷、细辛等辛温发散耗气之品时，在应用黄芩、黄连、黄柏、栀子、大黄、芒硝等苦寒泻下之品时，都非常小心谨慎，用量极轻，大都是以分计，多数不超过一钱（3克）。他说：“慎勿用峻利药，勿多饮姜椒艾酒，频服生化汤，行气助血，外用热衣以暖腹，如用红花以行之，苏木、牛膝以攻之，则误。其胎气胀，用乌药、香附以顺之；枳壳、厚朴以舒之，甚有青皮、枳实、苏子以下气定喘；芩、连、栀子、黄柏以退热除烦。至于血结更甚，反用承气汤下之而愈结；汗多小便短涩，反用五苓散通之而愈秘，非徒无益，而又害之也”。

但是，现代妇女的体质发生了较大的变化，新产后未必虚弱。有些产后妇女体质壮实、脉象沉实有力。所以，在现今应用生化汤时不可拘泥于产后多虚说，既要考虑到妇女产后多虚，又不可拘执于产后多虚。具体应用生化汤时，当归用量也未必就重，川芎、桃仁、炮姜等药物用量未必就轻。加减变化时，破血逐瘀、行气破气、温阳散寒、辛温发散、苦寒燥湿等药物当用则用，用量也未必就几分。张仲景抵当汤、抵当丸、桃核承气汤证、下瘀血汤等方中的水蛭、虻虫、土元、大黄、芒硝根据病情也可选用。

生化汤不拘寒证

生化汤方中当归、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草、黄酒等药物药性都偏于温性，尤其是炮姜、黄酒温经散寒、行血散血。所以，生化汤主治产后少腹寒凝血瘀证。但是，现代妇女的生活环境和饮食习惯等发生了较大的变化，故新产后少腹瘀血未必夹寒。恰恰相反，很多产后妇女少腹瘀血夹有热邪和湿热之邪，表现为舌红苔黄或黄腻，脉数或滑数或濡数有力。所以，在现今应用生化汤不可拘泥于产后多寒说，要具体病证具体分析，既要考虑到妇女产后多寒说，又不可拘执于产后多寒说。若确实夹有热邪者，当去炮姜、炙甘草、黄酒等温热药物，加丹皮、栀子、金银花、连翘、蒲公英、元参、生甘草等；若确实夹有湿热之邪者，当去炮姜、炙甘草、黄酒等温热药物，加生薏米、败酱草、蒲公英、鱼腥草、红藤等，甚至黄芩、黄连、黄柏、栀子、大黄、芒硝等药物也可根据病情适当应用。

生化汤可治未病

在有些地方，每每妇女新产后即使无他不适，也常令产妇服生化汤二三剂。产后服用二三剂生化汤，确实可以有助于子宫复位、减少产后诸多疾病，有未病先防之作用。现在有些医生常常不问寒热虚实，动辄即与生化汤原方服用，这有些不妥。产后服用生化汤预防疾病，还需要进行辨证论治。笔者常用生化汤加减方治未病：当归5克、川芎5克、桃仁5克、益母草10克、焦山楂10克。舌淡苔白、脉沉细弱、面色萎黄者，为气血亏虚，偏寒者酌情选加党参、生黄芪、大枣、枸杞子、山萸肉等，偏热者酌情选加西洋参、沙参、麦冬、石斛、玉竹、五味子等；舌淡苔白润、脉沉紧无力者，为阳气亏虚，酌情选加仙灵脾、巴戟天、仙茅、菟丝子、干姜、桂枝等温阳散寒；舌淡苔白、脉沉紧有力者，为寒邪侵袭，酌情选加艾叶、苏叶、小茴香、乌药等祛风散寒；舌红苔黄、脉数有力者，为心肝火旺，酌情选加丹皮、柴胡、连翘、栀子、蒲公英、生甘草等清热泻火；舌红苔黄厚腻、脉濡数者，为湿热下注，酌情选加生薏米、败酱草、鱼腥草、白花蛇舌草、红藤等；舌暗脉弦涩、下腹有压痛者，为瘀血阻滞，酌情选加泽兰、蒲黄、五灵脂、红花等。通过辨证论治，使之更加适合新产后妇女预防疾病的需要。

生化汤治情志病

产后少腹瘀血停滞产生诸多坏证，其中最易误诊和误治的是情志疾病，如狂躁不安、悲伤抑郁、妄言妄见等。因为大多数医生会习惯性从情志入手，或考虑心肝火旺证、痰热扰心证、肝气郁结证、心脾两虚证等，容易忽视产后少腹瘀血攻冲所致的精神情志疾病。傅青主创用安心汤治疗产后败血攻心晕狂，药物由当归二两、川芎一两、生地五钱（炒）、丹皮五钱（炒）、生蒲黄二钱、干荷叶一片组成。他说：“妇人有产后二、三日，发热，恶露不行，败血攻心，狂言呼叫，甚欲奔走，拿提不定，人以为邪热在胃之过，谁知是血虚心不得养而然乎……一剂而狂定