2020-6•医案3：朱文元慢性肝炎与肝硬化治验选

肝病最突出的临床表现就是疲倦乏力和不思饮食。常见症状有右胁肝区胀痛或不适、恶心、厌油腻、食后胀满或有黄疸、口干、大便或干或溏、小便黄或有低烧、头昏耳鸣、面色萎黄无华等。如果是肝硬化，除有肝炎的临床表现之外，还有腹水、腹壁血管突出、周身水肿、尿少、肝掌、蜘蛛痣等，严重者还可能大出血。为了尽可能早地发现肝病，及时做检查是非常重要的，如果有上述情况，应该先上医院检查乙肝两对半、肝功能、肝脏B超等。

验案举例

慢性肝炎病例

范某，男，44岁。2006年6月21日就诊。诉1年前出现黄疸，在某医院诊为急性黄疸性肝炎，曾用中西药保肝治疗，黄疸退而未清。后自觉胁痛腹胀、纳呆神疲，多方医治，效果不显。2005年3月4日，经某医院诊为“慢性肝炎”。现面色晦暗，食欲不振，右胁下疼痛，按之尤甚，胸闷腹胀，心烦易怒，神疲体瘦，畏寒肢冷，大便不实，小便色黄，舌边有瘀点，苔白滑，脉弦细。肝右肋下2cm，脾可触及。肝功能检查：黄疸指数8u，谷丙转氨酶164u，麝浊20u，锌浊12u。纵观上症，辨证为脾虚血亏，肝郁气滞，夹有瘀积。治法：疏肝理气，化瘀利湿。处方：黄芪建中汤加味。用药：黄芪20g，赤芍12g，白芍12g，桂枝9g，柴胡6g，制香附9g，炙甘草10g，饴糖20g，鸡血藤12g，焦白术10g，川楝子9g，茵陈20g，山栀子9g，生姜3片，红枣7枚。水煎服。

5剂后胁痛、腹胀略有减轻，食欲稍增。守原方再服7剂，诸恙均有所好转。仍踪原方稍事变通，连服12剂后，复查肝功能：黄疸指数6u，谷丙转氨酶40u，麝浊4u，锌浊5u。舌上瘀点减半。依原方减去山栀子、茵陈、柴胡，加党参、枸杞、鸡内金、薏苡仁，调治月余而廖。多次查肝功能均正常。

按：本例属脾虚肝郁血瘀之阴黄。用黄芪建中汤健脾补虚，调治气血，加柴胡、香附、川楝子疏肝理气止痛；赤芍、丹参、茵陈、山栀子化瘀利湿退黄；增白术、鸡血藤助本方调补气血。善后又用党参、鸡内金、薏苡仁、枸杞，以健脾益气、养肝滋阴。

慢性乙型肝炎案

厉某，男，54岁。1989年10月6日初诊。患者身目黄染，面色晦暗无泽，神疲乏力，四肢欠温，脘腹胀满不适，纳谷不香，大便溏，小便黄，舌淡润，脉沉细。辨证：寒湿内阻。治则：健补脾阳，利寒湿。方药：茵陈20g，生黄芪20g，薏苡仁15g，茯苓9g，泽泻9g，白术10g，苍术10g，木瓜9g，垂盆草12g，附子6g（先煎）。10剂，水煎服，日1剂。

按上方继服10剂，诸症好转。守原方去附子，加党参12g，怀山药12g，诸症消失，为巩固疗效，守上方继服10剂。随访无复发。

按：慢性乙型肝炎多为湿热毒邪蕴结肝胆，旁及脾胃，导致肝失疏泄，脾失健运，气血不调。现代医学认为，病理变化为肝损伤、微循环障碍所致。该患者为脾阳素虚，湿从寒化，寒湿内阻，阳气不宣，宜健脾利湿汤治疗乙型肝炎。方中白术补脾健胃，除湿祛寒利水；苍术健脾燥湿；薏苡仁健脾渗湿，脾胃得健，即能促进运化水湿，使寒湿之邪得到清除；黄芪补气利水，通过健脾扶正，使体内精气旺盛。正气存内，邪不可干，又能增强机体的免疫功能，促进肝组织修复和肝细胞的再生。方中的茵陈清利湿热；茯苓、泽泻利水渗湿；木瓜去湿热；垂盆草利湿退黄，降酶。通过利水渗湿，寒湿之邪可从小便排出体外。故古代医学有“治黄不利小便，非其治也”之说。

肝硬化案例

李某，男，29岁，2005年7月8日初诊。右胁疼痛，触及硬块。诊断：癥瘕积聚（西医称为肝硬化）。治疗不见好转，病情加重致肝昏迷。刻诊：时而昏迷，时而清醒，时而抽搐，黄疸、腹水，前胸后背皮肤有片状出血点，伴血便，体温39℃，舌苔黑黄，脉浮数涩。辨证：邪入营血。治则：清营凉血消斑，醒神开窍。方用羚羊钩藤汤、犀角地黄汤送服安宫牛黄丸：羚羊角粉6g，钩藤12g（冲服），天麻9g，石决明9g（先煎），桑叶9g，石菖蒲9g，茯苓9g，水牛角15g（代替犀角），生地20g，芍药9g，丹皮9g， 三七6g（冲服 ）， 地黄9g（炒）， 安宫牛黄丸1丸（北京同仁堂）。6剂。水煎服，日1剂。

8月22日二诊：6剂后神智清，前胸后背瘀斑消隐，精神渐佳。唯有体温仍39℃。故原方不变续服6剂。

8月28日三诊：6剂服完体温正常，面黧黑色黄，胁痛腹大如鼓，下肢水肿，不思饮食，四肢倦怠，舌胖有齿痕，苔中灰黑，舌底有瘀斑，腰酸耳鸣如蝉，脉细滑涩。辨证：脾肾阳虚，肝血瘀滞。方用大黄䗪虫丸、金匮肾气丸、补中益气汤、五皮饮加减：附子60g（先煎，开锅2个小时或以患者嘴不麻为度），炮姜15g，黄芪15g，力参15g，白术10g，熟地10g，山药15g，五味子9g，山萸肉10g，云苓13g，泽泻12g，土鳖虫30g，桃仁30g，虻虫20g（炒），蛴螬15g，炒水蛭15g，杏仁9g，醋白芍12g（炒 ），甘草 10g，陈皮9g，茯苓皮30g，生姜皮6g，桑白皮9g，大腹皮50g，当归10g，枳壳10g，柴胡12g，焦三仙各10g，蒲黄20g（炒），大枣6枚。20剂，水煎服，日1剂。

9月3日四诊：患者自述上方服用至6剂时，右胁疼痛转成满腹疼痛，疼痛程度减轻。服用至14剂时，药后30分钟腹泻，黑色大便1天4次，而后1天1次正常，水肿消，腹痛止，偶有针刺样疼痛一瞬而过。《素问·六正纪元大论篇》记载： “大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”此方药已中的，即将蛴螬