2020-6•学术与临床6：厘清表证概念以指导临床

—— 对于表证的认识，历来有较多争议，也存在概念不严谨、界定不清晰等问题

表证的概念首见于《伤寒论》（同时其中还间杂使用相类的“外证”一词），指的是太阳病的初期征象。后世则把其列为辨证“八纲”之一，作为专用术语用以标识病变部位，限指外邪侵袭肌表时产生的证候。而在现行教科书中，关于表证的表述却有不少值得商榷之处，存在着概念不严谨、界定不清晰、认识不一致的问题，令人莫衷一是、无所适从。兹就此做一梳理分析，以正于同道。

表证病位

表证的部位在肌表，一般指皮毛、肌腠、经络或官窍等。这是由外邪侵犯的方式决定的。外感邪气由外入里，其途径无外乎从皮毛而入、从口鼻而入与直中。直中者因邪气直接入里，显然不属于表证的范畴。如此与表证有关者有皮毛、口鼻两个途径，而邪犯皮毛者自不待言，邪犯口鼻者是否还涉及肺？

足太阳经脉从头走足，布行于背部，是身体抵御外邪的重要屏障，为人身之藩篱，故有“太阳主表”之称。当外邪来犯，太阳经自然首当其冲，卫营二气运行受碍，所作出的反应即为表证。此如《伤寒心法要诀》言：“表证，谓寒邪在表……太阳经主表，故曰表证。”而五脏之中，肺居上焦，犹如华盖，“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉”（《灵枢·决气》），且“肺之合皮也，其荣毛也”（《素问·五脏生成篇》）、“肺主一身之皮毛”（《素问·痿论》），由此说明肺可输精于皮毛，宣卫气以固表，司腠理之开阖。故而邪由口鼻犯肺，皮毛也可应之，但其病位在肺而不在表。如叶天士说：“温邪上受，首先犯肺”（《温热论》），吴鞠通亦云：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”（《温病条辨》）。叶、吴之说，所方病位有在脏在经之异，其别实大矣。温邪犯肺则病在里，主要影响肺之宣降；温邪犯手太阴肺经则病在表，循经之走行而传变。有学者认为，这应是吴氏意欲将温病辨证划入仲景辨证体系所致的结果。

其实，中医学所言之病位包含两种情况，一是病变所在的部位，如风寒侵袭，首犯太阳经，病位即在肌表；二是病变反应或表现的部位，如温邪自口鼻而入，首先犯肺，皮毛应之。

表证病因

关于表证之成因，张仲景明确指出由外感风寒而致。张景岳则认为是六淫邪气，谓“表证者，邪气之自外而入者也。凡风寒暑湿火燥，气有不正，皆是也。”这一观点被《中医诊断学》采用，但教科书于近些年在六淫之外又加上了疫疠之气。

六淫之邪引发表证，乍看似无异议，但稍加分析即不难发现，表证其实并非六淫皆有。风邪具有轻扬开泄、向上向外、善动不居的特性，因而往往作为先导，承担着开路先锋的角色，其他邪气则相随跟进，乘虚而入。致病形式也多为两种病因相合，如风寒、风热、风湿、风燥等，甚或可见三种病因相合，如风寒湿、风湿热等。由此可知：一是风邪是表证的首要或基本成因；二是根据邪气的致病特点，只有风挟阴邪如寒、湿方可引发表证，而风挟阳邪如火、暑、燥一般不会出现表证反应。

至于疫疠之气，是指一类具有强烈传染性的温毒之邪，致病呈一派热盛之象，易于伤津、扰神、动血、生风。尽管其起病之初也会有肌表的异常反应，但并非邪在肌表，因而不属于表证。

表证症状

表证的确认自然离不开临床表现，但至今业内并未形成一个达成共识的诊断依据或标准，以至于医者临证判定所依不一，自行其是。

一种观点是，《伤寒论》中的太阳病提纲：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”即是表证的诊断标准。尤其是“恶寒”一症，更是判断表证存在与否的必备症状，甚而有“有一分恶寒，即有一分表证”的说法。

另一种观点是现行《中医诊断学》所列举的“证候表现”：新起恶风寒，或恶寒发热，头身疼痛，喷嚏、鼻塞，流涕，咽喉痒痛，微有咳嗽、气喘，舌淡红，苔薄，脉浮。

太阳病是太阳所主肌表与经络感受外邪（主要是风寒）而发生的疾病，病邪新感，皮毛应之，正邪交争于体表，营卫功能失调，这应是表证的形成背景或本来面目。而《中医诊断学》所述显然包括了皮毛与口鼻两个感邪途径的反应，其症候表现几与内科病证中的“感冒”无异，把与肺失肃降相关联的咳、喘等也视为表证的内容无疑不妥。

不过，两种观点都强调的“恶寒”，应是表证的特征性表现。关于怕冷，中医学有恶寒、畏寒之分。恶寒者，即如张仲景所述之“啬啬恶寒，淅淅恶风”（一般认为，恶风即恶寒之轻者，表现为有风则恶，无风则安），指得温而怕冷不减，多见于病时，由寒气凝滞，遏阻卫阳而致；畏寒者，指得温而怕冷缓解，多见于平时，由阳气虚衰，无力温煦而致。

至于温病初期出现的“微恶风寒”，有学者谓之“温病表证”。因温热之邪不会凝束卫气，不可能导致典型的恶寒，而应是温邪熏扰，肺失清宣，卫行