2020-6•学术与临床3：岐黄学者学术思想-金明：AMD的中西医发病机制研究

金明，女，1957年生，主任医师，二级教授，博士生导师。第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，北京市中医眼科诊疗中心学术带头人，中央保健会诊专家，首届“敬佑生命·荣耀医者”中华医药贡献奖获得者。目前任中国中药协会眼保健中医药技术专业委员会主委、中华中医药学会眼科分会名誉主委、北京中西医结合学会眼科专业委员会名誉主委、《中国中医眼科杂志》副主编等职。发表学术论文170篇，主编著作7部。先后获国家级、省部级课题20项，科技成果奖7次，获得专利6项、成果转化1项。主要研究领域：中西医两种诊治技术攻克疑难性眼底病、视神经疾病、顽固性眼表疾病。

笔者从事中西医协同治疗眼病近40年，擅长治疗老年性眼病、血管性眼底病、免疫性眼病、遗传性眼病等，以临床问题为目标开展多项临床观察与实验研究证实中医药的临床疗效及疗效机制，特别是对老年性眼病—年龄相关性黄斑变性（AMD）的研究较为深入。

辨证与辨病结合是治疗AMD的临证思维

古人因缺少仪器，故对AMD认识不足；对现代人而言其是时髦病，因眼底血管造影出现、光学相干断层扫描技术(OCT)代代更新对AMD精准诊治日益增强；但对古今所有患者来说均属于难治病。20世纪80年代，AMD 70岁以上发病率为2%，而今已发展至20%以上，这种发展态势不仅仅是因为寿命延长，也和心血管系统供血不足、机体的免疫状态息息相关。因此，整体调节不能忽视。现代中医凭借传统辨证论治理论与现代先进技术和辨病论治相互借鉴，可使患者最大限度接受全方位诊治。

辨病论治

辨病论治既关注局部病理变化，又重视局部病变与脏腑辨证的关联。根据临床表现和病理改变可将AMD分为萎缩型和渗出型两型，萎缩型AMD表现在脉络膜毛细血管萎缩，视网膜色素上皮（RPE）增生或萎缩等引起的地图样萎缩。渗出型AMD表现在黄斑区脉络膜血管侵入视网膜下构成脉络膜新生血管(CNV)，可发生视网膜色素上皮下或／神经上皮下浆液性或出血性的盘状脱离，最终成为机化瘢痕。而现代医学认为脉络膜新生血管是新生脆弱的脉络膜血管穿过玻璃膜进行侵袭性生长，这一过程与视网膜色素上皮破坏引起的免疫反应或脉络膜血管的退行性改变有关，目前多数研究认为炎症反应参与AMD的发病，无论是在脉络膜新生血管动物模型还是AMD患者均能发现免疫炎症因素的存在， 一些炎性信号通路也最终能通过级联反应诱导血管生成因子的释放，如抗血管内皮生长因子（VEGF），接着就会导致脉络膜血管生长，引发AMD的出血、渗出、视网膜色素上皮或视网膜的脱离和盘状瘢痕的形成。

近年来，光动力疗法、抗新生血管注药疗法为渗出型AMD患者带来了福音，尽管价格昂贵、视力波动、反复注射使患者不尽满意，但终究可使脉络膜新生血管缩小、或闭锁或瘢痕化，对抑制AMD发展做出了贡献。其实，如何改变黄斑区域缺血状态，避免脉络膜新生血管随药效减弱反复发作；如何在早期玻璃膜疣出现时就进行干预、避免提早发生脉络膜新生血管都是需要探索的，合理应用抗血管内皮生长因子联合中药，在固本培根、止血消肿、抑制增殖等方面都有增效，而其根本是先要认识和理解AMD中医发病机制。

中医将AMD局部出血、脉络膜新生血管、渗出、水肿视为痰瘀、血滞，AMD黄斑区水肿多为水湿停留,瘀滞结聚所致。《诸病源候论》谓“经络痞涩，水气停聚”，则发为肿。《血证论》说：“瘀血化水，亦发为肿。”中医学认为，由于水液运化、排泄过程中发生障碍，而产生的水、湿、痰等病理产物，属痰饮范畴。其积于黄斑，多为有形之物,按痰饮治之，如早期AMD玻璃膜疣形成，而痰湿聚积造成的视网膜色素上皮脱离，能致视网膜缺血缺氧产生视网膜下新生血管，反过来亦能影响视网膜色素上皮脱离。故治疗多以化痰祛瘀为主。由于脉络膜新生血管结构异常，易导致黄斑区反复出血。《济生方·失血论治》认为失血的病机因于热者多。《景岳全书·血证》将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气伤”两方面。《血证论》提出止血、消瘀、宁血、补血的治血四法。而黄斑出血大多认为血热出血，首当凉血止血。

辨证论治

古籍中虽无AMD诊断性描述，但将AMD归于中医“视瞻昏渺”范畴。黄斑区脉络膜新生血管出血引起视力下降属“暴盲”，渗出水肿引起视物变形属“视直如曲”。中医多从整体调节入手，认为AMD中医临床特征与精、气、血亏损有关；主要责之肝、脾、肾脏；证候类型多表现为痰瘀、血滞。

精、气、血亏损与AMD的关系

古人朴素地认为：目珠高居人体之首，结构精细复杂，脉络纤细，对营养物质的要求极高，需要体内轻清之气血濡养才能完成视物辨色的功能。因此，AMD的发生主要与精、气、血的亏损有关。《黄帝内经》曰：“年四十，而阴气自来也，起居衰矣；年五十，耳目不聪明矣。”“五十岁，肝叶始薄，胆汁失灭，目始不明。”“男子六十四岁而精绝，女子四十九岁而经断，夫以阴气之成，止供得三十年之视听言动。”说明人体在40岁以后处于体衰、精血亏虚的状态。目前多数学者也认为年龄是AMD发病的主要危险因素，AMD的严重程度也随着年龄增加而加重，调查显示AMD的患病率随着年龄增长而增长，特别是60～69 岁年龄段较50～59 岁年龄段显著提高。随着机体衰老、精血亏虚而目失所养，是老年眼病发生的病理基础。而视网膜一些结构的衰老性改变都影响着AMD的形成。 古人穿越了时空而从生理特点揭示了精、气、血易损规律，而现代医学认为缺血对AMD发病起重要作用，其认识与古人的见解相似之极。

同时也有研究认为视网膜色素上皮—脉络膜缺血缺氧与脉络膜新生血管形成密切相关。而多种因素皆可引起视网膜色素上皮—脉络膜缺氧，尤其是脉络膜血流的异常。早期研究已证实AMD眼脉络膜血流下降，灌注不足，渗出型AMD更显著。脉络膜为眼之血库，黄斑中心凹的血液供应来自脉络膜毛细血管。随着年龄增长，脉络膜血管顺应性降低，血管内血