运用《伤寒杂病论》治疗癌症临床辨析刍议

“人以天地之气生，四时之法成”明确了时间本位在整体观念中的重要性，时间反映疾病在病程某时段的病况和症状。

●《伤寒杂病论》突出切诊在辨证选方中的作用，切诊包括切脉、切腹和切肌肤，强调脉诊的同时亦应重视腹诊。

●临证中应据脉识症，从症落实到脏腑，依脏腑再看主症辨识是否得当，归属到当下受影响最严重之脏而处置之。

癌症是近年多发的重病大病，中医药在救治癌症患者过程中发挥巨大作用，尤其是经方治癌，疗效较为理想。中医肿瘤学是不同于中医内科、杂病的临床专科，具有整体观念、辨证论治、三因制宜、以人为本的核心理论原则，又包容现代肿瘤学的相关基础知识和治疗规范以西为中用。癌症患者就诊时可能会带来很多病理或影像相关检查资料，我们既要了解相关西医知识，又不为西医病名所束缚，仍然按人、病、证、症辨治，以发挥经方治癌的优势。兹就多年临床经验提出癌症的辨析思路。

整体观念时间本位

《伤寒杂病论》原序谓：“夫天布五行，以运万数，人禀五常，以有五脏。经络腑俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极。”强调了天人合一的整体观念。《素问·宝命全形论》谓：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。人以天地之气生，四时之法成。”我们的祖先认识到宇宙（天地）演变是从无到有，逐渐孕育生命乃至进化到人的过程。人禀五常，五脏是一个整体，人与天地（自然界）、环境、社会有着不可分割的统一性。

天地的实质是时间和空间，“人以天地之气生，四时之法成”，明确了时间本位在整体观念中的重要性，时间反映疾病在病程某时段的病况和症状（所处的状态），正是名医辨证时发挥临床技能之所在。《伤寒杂病论》整体观的六经辨证，既反映六经脏腑空间定位，更重视六经传变的时间变化。病理和影像检查结果等仅能反映患者做检查时病灶的空间形状，而患者就诊时的中医辨证则是反映当下时间节点的疾病状态。如原发性肝癌证属肝热血瘀者，肝胆郁热，胁满脘胀，溺黄便结，按之心下痞硬，此时用大柴胡汤利胆通腑，能使诸症立瘥。心中有经典，临床多实践，就能得心应手。

认病察证审明病机

辨病求因，知病性、病位、病势、病程，《伤寒论》定六经病，设“阳明中风”“太阴中风”“三阳合病”，又有“妇人中风”“肾着之病”“诸病黄家”，太阳病篇再列出“淋家”“疮家”“衄家”“亡血家”等病名；在《金匮要略》等杂病则每篇皆冠以某某病，如“疟病”“黄疸病”“五脏风寒积聚病”加上“脉证并治”，张仲景重视辨病明矣。

广义的辨证包括辨病察证，病是根本，影响全身，表述病程的时间可能较长；由病派生证，证通常指证候，是几个症状合成的“症状群”，出现在病程中的某一时间段；症状是刻下的表现或不适，作用时间短，可反复出现或时隐时现。病与证好比皮上长毛，皮之不存，毛将安附？癌症患者的辨病常通过西医学的病理检查确诊，从中医整体观念看，病者虽患癌，同时亦可能有内科疾病，或兼有精神思想上的忧虑，几种病况又可有时间前后之不同，则不可不辨。如咳嗽证，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云“热在上焦者，因咳为肺痿”，又云“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”。肺癌的症状亦有咳嗽，亦有“大逆上气，咽喉不利”，肺痿和肺癌皆可用麦门冬汤治疗，但两者转归不同，肺癌常需合用相应的辨病药。

《伤寒杂病论》突出切诊在辨证选方中的作用，切诊包括切脉、切腹和切肌肤，《伤寒论》开宗首论辨脉法，从脉象了解阴阳消长与邪正盛衰，并以四时平脉、五行相克辨疾病逆顺与生死预后共79条经文论述。《金匮要略·疟病脉证并治》：“疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。”可见其重视以脉象结合望、闻、问、切四诊，通过突出主症并参会兼证，确立治则治法。

在强调脉诊的同时，亦应重视腹诊。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》云：“诸痈肿，欲知有脓无脓，以手掩肿上，热者为有脓，不热者为无脓。肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”又云：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。”胸腹是五脏六腑的外廓，腹部是身体最易触知内脏之区域，腹诊有利于求病性、明病位、知急缓。有学者论述，240余首经方运用中师云腹证的有80余首，约占三分之一。国人癌症中消化系统癌占比颇高，门诊初诊患者需仔细诊察，避免漏诊。若患者症状不典型或“其人无所苦”，此时腹诊则尤为必要。

辨病须辨癌症本病、既往的内科杂病及患癌后可能出现的百合病，其又有时间先后、缓急之分，故会有合病治疗、辨病与辨证相结合的复合大方治疗等，此等变化，不可不知。

辨识主症落实脏腑

《伤寒杂病论》原序谓：“余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。”医圣对医德医技的精益求精堪为后辈楷模。张仲景系统地揭示了外感热病和内伤杂病的诊法规律，一般包括：由四诊识病，求病因、病位、病势，辨识主症，依主症了解相关脏腑，拟方选药并拟定近期的治疗原则。

某些病的四诊或主症比较明确或有固定特征，如疟病的寒热往来，历节病的关节肿痛，较易辨识。而癌症是一类较为复杂的疾病，其本质是毒发五脏，本虚标实，早期正气未损，五脏协调未变，可出现“其人无所苦”，一旦病深毒发，则诸症蜂起。癌症发病过程中又可兼有其他慢性疾患。癌症患者找中医诊治时多已经历过诸多抗癌治疗，可能出现放疗后的伤阴（如口鼻干燥、疲乏、失眠等），化疗后的脾虚湿热（如口苦、纳呆、腹胀或大便异常等），靶向药治疗后的脾肺受损、风热癍疹（如咽干便溏、手足药疹或溃烂等）。癌症患者中大部分为老年人，亦可能有原来老年病的内科症状，故临证中常见到复杂大症和盘根错节的虚实变化，为观察主症带来困难。

主症在疾病的不同病期亦有变化，有时会有表象夹杂，有时会有危重候或急重症出现。如肝癌黄疸，见脉弦无神疲时主症是黄疸，归属脏腑是肝胆，用茵陈蒿汤加味；病情进展后，虽有黄疸，出现“少阴病，脉沉者，急温下，宜四逆汤”，其归属脏腑亦由肝胆损及心肾，则宜四逆汤加炙甘草汤加减治疗。有时标症急迫，如食管癌或胃癌，主症为呕吐，属大半夏汤证者，药过数日，大便闭，转为阳明腑实，则应循“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下”。临症中依病情变化可由“双主症”而合方治疗，辨识方法是据脉识症，从症落实到脏腑，依脏腑再看主症辨识是否得当，归属到当下受影响最严重之脏而处置之，此为抽丝剥茧、权衡利弊的辨识过程。

掌握方证圆机活法

经方是中华民族原创、历经数千年传承的有效方药，是临床经验科学性和有效性的总结。运用经方的关键在于方证对应，方证是使用经方的临床证据，领会与掌握方证是发展中医肿瘤学术内涵的重要措施。肿瘤学专科医师因专业知识和接诊患者的专一性，对癌症的病名、病理思考过多，对证的领会和对局部病证及患者整体状态的辨识就需要在于中医临床中加强；对于经方学者来说，亦要了解癌症的通识知识，拓宽视野，方能取得较好的疗效。

前已论述使用经方要按六经八纲辨证，这是认病证、论病机、识主症的辨治过程，而这一过程中如有兼病、合并症等思辨之处，常有一叶障目之虑，方证相应，可使人在前路艰难时茅塞顿开、柳暗花明。如癌症转移多证并现者，或癌症化疗后毒副反应者，只要出现“脉结代，心动悸”，即可用炙甘草汤治之。方证相应治癌症，凭借的是医生的丰富临床经验，只有了解癌病的急症和危象，能记熟相关经方的方证，才能在直观面对患者（神、色、声、貌和状态、反应）时，浮现灵感，获得主方，再从辨证中做出调整，事半功倍。可见方证识病的基础是医生临床经验和熟悉经方养成之悟性的瞬间展现。

运用经方治癌症，是循六经八纲辨法，抑或方证相应直接到位为佳呢？诗人卢梅坡《雪梅》曰：“梅雪争春未肯降，骚人搁笔费评章。梅须逊雪三分白，雪却输梅一段香。”雪与梅各有优势而无可替代。癌瘤为蓄毒留著大症，临床多变，没有刻板教条的捷径，医者唯有如履薄冰，思求经旨，权衡进退，圆机活法，尽心而为之，则虽前路崎岖，亦殊途同归。

经方治癌与时俱进

经方治疗癌症的技术与经验是中医药宝库的重要组成部分，随着人口老龄化，癌症患者越来越多，中医院校及研究生教育要增加相关教学和教材编写，中医肿瘤学科的研究机构和学会组织要在学术规范和机理探讨中深化研究。

历史上中医药传承都在学术沉淀、成熟、升华后又有新的创新发展，今天面对威胁全人类的癌症亦一样。多数癌症患者接受了西医药治疗，或手术（包括器官移植），或化疗，或放疗，或靶向治疗，或内分泌及免疫治疗等，这些患者中有一部分会出现复发、转移，就会找中医治疗。古代没有器官移植、放疗、化疗等，故当代中医治疗此类癌症患者的创新和实践有待吾辈的努力。面对新变化，就必须在认病证、明病机中领会《伤寒杂病论》原序中“乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷。虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。若能寻余所集，思过半矣”之精神。张仲景是不断进取、实事求是的临床学家，教导后学“勤求古训”“见病知源”，可“思过半矣”。

今天我们用经方治疗癌症，背诵、感悟经方的应用技能是一方面，知己知彼，了解、认识癌症的本质同样重要。癌症是细胞生长异常和分化异常导致的，是涉及遗传物质结构和功能改变的疾病。全身任何地方可生癌，中医强调其病机为毒发五脏，且毒根深茂藏。细胞和遗传物质是身体的最细微部分，即使肉眼可见的癌块切除了，仍然有不可见的癌变存在，所以癌症很容易复发和转移。癌症不容易治愈，其疗效标准为完全缓解、部分缓解、稳定和恶化，用1年生存率、5年生存率等指标来表述总体疗效，治疗后获得长期生存时间而不复发转移则可能治愈。经方治癌可以有很好的疗效，但一般不轻言治愈，经病理检查确认治愈并经过一定时间随访无复发的治愈者仍在少数。

西医的相关检查和治癌措施可以为中医所用，杂合而治。中医的生命力在传承创新，“他山之石，可以攻玉”，西医治癌症擅长祛邪，而中医的创新并不排除“他山之石”。冀望同道坚持守正创新，共同开拓经方治癌新格局。（周岱翰 广州中医药大学第一附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）