胰腺癌不同主症的辨治

国医大师何任创“不断扶正，适时祛邪，随证治之”的肿瘤十二字治疗法则，临证运用，颇具成效。笔者跟随何任临诊多年，见何任辨治胰腺癌机圆法活，症变方改，而取效甚佳。现整理先前侍诊医案，谨对何任基于不同主症辨治胰腺癌的学术经验做一探究。

胰腺癌起病隐匿而发展速度快，恶性程度高，预后较差，被国际外科界列为“21世纪的顽固堡垒”。据中国国家癌症中心2019年统计数据显示，胰腺癌位列中国城市肿瘤发病率的第8位、死亡率的第6位。美国癌症协会2017年发布的统计数据显示，美国胰腺癌新发病例死亡率高居肿瘤第4位。因此，精心总结名老中医辨治胰腺癌的学术经验，充分交流名老中医辨治胰腺癌的理法方药，对降低胰腺癌的病死率、展示中医药优势具有特殊意义。

胰腺癌的主症主要有脘腹疼痛、脘腹胀滞、黄疸、呕吐、腹泻、臌胀等，何任认为，针对胰腺癌这一西医病名，中医虽有基本的病因病机及治法方药，但不同主症，其病因病机则各有偏重，其治法方药亦当有所不同。

病因病机

综合分析胰腺癌的各种临床表现、体征、检查结果及发展演变规律，并结合个人临床实践，何任认为，胰腺癌总属本虚标实之病证，其基本病机为在机体气阴两虚基础上，六淫邪毒久袭，或七情怫郁，或饮食失节，或久患宿疾，或年老体衰，或先天禀赋异常，致机体脏腑阴阳气血失调，气阴两虚，气滞湿聚，痰凝血瘀，癌毒弥漫，最终形成肿块，产生各种变证。

脘腹疼痛何任认为，以脘腹疼痛为主症的胰腺癌，其基本病机为气阴两虚，气滞血瘀毒聚。气阴两虚，不荣则痛；气滞血瘀毒聚，不通则痛。沈金鳌《杂病源流犀烛·胃病》云：“胃痛，邪干胃脘病也。胃禀冲和之气，多气多血，壮者邪不能干，虚则着而为病。偏寒偏热，水停食积，皆与真气相搏而痛。惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”

脘腹胀滞何任认为，以脘腹胀滞为主症的胰腺癌，其基本病机为气阴两虚，气郁毒聚，升降失常。脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。气阴不足，则中焦运化失健，胃失濡养，脾胃升降无力，而脘腹胀满；气郁湿阻毒聚，则清阳不升，浊阴不降，中焦气机阻滞，升降失常，而脘腹胀满。《素问·六元正纪大论》曰：“太阴所至，积饮痞膈，为中满霍乱吐下。寒气至则坚痞腹满，痛急下痢之病生矣。水郁之发，善厥逆，痞坚腹满。”

黄疸何任认为，以黄疸为主症的胰腺癌，其基本病机为气阴两虚，湿壅毒蒸，胆汁外溢。阳黄，则偏于湿壅化热，湿热熏蒸；阴黄，则偏于脾阳虚衰，湿从寒化，寒湿瘀阻。叶天士《临证指南医案·疸》曰：“黄胆，身黄、目黄、溺黄之谓也，病以湿得之，有阴有阳，在腑在脏。阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，侵于肺则身目俱黄，热流膀胱，溺色为之变赤，黄如橘子色……阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄。”

呕吐何任认为，以呕吐为主症的胰腺癌，其基本病机为气阴两虚，食滞癌积，胃失和降。脾气亏虚，失于健运，胃阴不足，失于濡养，均可致食停不化，痰饮内生，癌毒积滞，胃失和降，气逆而呕。巢元方《诸病源候论·呕吐候》云：“呕吐者，皆由脾胃虚弱，受于风邪所为也。若风邪在胃，则呕；膈间有停饮，胃内有久寒，则呕而吐。”

腹泻何任认为，以腹泻为主症的胰腺癌，其基本病机为气阴两虚，癌毒积滞，食湿互结。脾胃虚弱，癌毒侵蚀，受纳失职，运化失健，遂致食滞湿阻，而成腹泻。

臌胀何任认为，以臌胀为主症的胰腺癌，属胰腺癌的终末阶段，其基本病机为阴阳衰极，水裹血瘀毒结。喻昌《医门法律》有云：“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根。日积月累，腹大如箕，腹大如瓮。”

治法方药

所谓“因证立法，因法施方”，在确立胰腺癌的基本病机后，依据“不断扶正，适时祛邪，随证治之”的肿瘤十二字治疗法则，何任确立了胰腺癌“益气养阴，祛湿化痰，活血解毒，软坚散结”的基本治法，并拟定了治疗胰腺癌的基本用方“三参二苓汤”。同时，在基本治法和基本用方的基础上，根据上述所论胰腺癌脘腹疼痛、脘腹胀滞、黄疸、呕吐、腹泻、劳倦的不同主症，何任则又依症调整，法随症变，方随法改，灵活进行药物加减，以期方证相应，药证相应。至于发展至以臌胀为主症的阶段，则属病情危殆，几不可治。

三参二苓汤由生晒参、玄参、猫人参、茯苓、猪苓、黄芪、枸杞、延胡索、白芍、白花蛇舌草、生甘草等药物组成，方中生晒参、黄芪、白芍、枸杞益气养阴，玄参、猫人参、白花蛇舌草清热解毒散结，茯苓、猪苓健脾化痰祛湿，延胡索活血止痛散结，生甘草健脾益气、调和诸药。

脘腹疼痛何任认为，以脘腹疼痛为主症的胰腺癌，其突出病机是血瘀气滞、气机不通，故而在治法中强化行气活血止痛之法，处方则在基本用方基础上合用自拟脘腹蠲痛汤加减。脘腹蠲痛汤由延胡索、白芍、甘草、制香附、川楝子、乌药、沉香曲、蒲公英、海螵蛸等药物组成，功能行气活血、缓急止痛。

脘腹胀滞何任认为，以脘腹胀满为主症的胰腺癌，其突出病机是气滞食积、升降失常，故而在治法中强化健脾和胃、行气消胀之法，处方则在基本用方基础上合用枳实消痞丸加减。枳实消痞丸出自李杲的《兰室秘藏》，由干姜、炙甘草、麦芽、白茯苓、白术、半夏曲、人参、厚朴、枳实、黄连等药物组成，功能行气消胀、健脾和胃除积。

黄疸何任认为，以黄疸为主症的胰腺癌，其突出病机是湿壅毒蒸、胆汁外溢，故而在治法中强化祛湿利胆之法。阳黄者，为湿热癌毒熏蒸，处方在基本用方基础上，合用自拟方五金利胆汤加减；阴黄者，为脾阳虚衰、寒湿瘀阻，处方则在基本用方基础上合用茵陈术附汤加减。五金利胆汤由金钱草、海金沙、炙鸡内金、郁金、金铃子组成，功能清热利湿、疏肝利胆；茵陈术附汤出自程国彭的《医学心悟》，由茵陈、白术、附子、干姜、炙甘草、肉桂组成，功能温阳利湿退黄。

腹泻何任认为，以腹泻为主症的胰腺癌，其突出病机是食湿互结，故而在治法中强化健脾利湿消食之法，处方则在基本用方基础上合用参苓白术散加减。参苓白术散出自宋代《太平惠民和剂局方》，由白扁豆、白术、茯苓、甘草、桔梗、莲子、人参、砂仁、山药、薏苡仁组成，功能健脾消食、渗湿止泻。

劳倦何任认为，以劳倦为主症的胰腺癌，其突出病机是正气虚衰，故而在治法中强化大补元气之法，处方则在基本用方基础上合用大补元煎加减。大补元煎出自张介宾的《景岳全书》，由人参、山药、熟地、杜仲、当归、山茱萸、枸杞、炙甘草组成，功能救本培元、大补气血。

典型医案

患者，女，52岁，农民。因胰头癌伴胰管扩张、肝有可疑转移灶而于2009年2月2日前来就诊。刻诊见脘腹疼痛，思呕泛，大便日下3次，偏稀，纳尚常，苔微黄，脉弦。

诊断：（气阴不足、邪浊侵扰、气滞血瘀型）腹痛。

治则：益气阴，祛邪浊，活血止痛。

方药：莪术10g，延胡索20g，白芍20g，生甘草10g，川楝子10g，蒲公英30g，沉香曲10g，乌药10g，制香附10g，黄芪30g，女贞子30g，猫人参30g，白花蛇舌草30g，广木香10g，佛手片10g。14剂，每次水煎200ml，1日2次，上下午各服1次。

2月16日二诊：上药服后痛减，呕泛亦平，大便日下，偶感脘中有声，纳展，进食常，苔微腻，脉弦。

诊断：（气阴亏虚、邪浊侵扰型）腹痛。

治则：益气阴、祛邪浊。

方药：莪术10g，延胡索20g，白芍20g，生甘草10g，川楝子10g，蒲公英30g，沉香曲10g，乌药10g，制香附10g，黄芪30g，女贞子30g，猫人参30g，白花蛇舌草30g，三叶青30g，陈皮10g。14剂，每次水煎200ml，1日2次，上下午各服1次。

4月20日三诊：上药服后自感舒适，脘腹疼痛偶尔复见，然症状轻微，大便调，纳展，眠安，原方服用。刻诊：自我无明显不适，苔白，脉弦细。

诊断：（气阴不足、邪浊困滞型）腹痛。

治则：益气阴，祛邪浊。

方药：党参20g，黄芪30g，女贞子30g，延胡索20g，白芍20g，生甘草10g，川楝子10g，乌药10g，制香附10g，猫人参30g，白花蛇舌草30g，三叶青30g，煅瓦楞子15g，海螵蛸10g。14剂，每次水煎200ml，1日2次，上下午各服1次。

上药加减服用2年有余，直至后来2011年11月最后1次门诊，患者依旧健在，且无明显不适。

按患者因胰头癌伴胰管扩张、肝有可疑转移灶前来就诊，经四诊合参，确认其主症为脘腹疼痛，辨证属气阴不足、邪浊侵扰、气滞血瘀，突出病机为气滞血瘀，故治法在益气阴、祛邪浊基础上，强化活血止痛之法。脘腹蠲痛汤为何任创制的常用方，功擅行气活血、缓急止痛，可用于所有脘腹疼痛病证的加减治疗。方中延胡索、白芍、甘草活血缓急止痛，制香附、川楝子、乌药、沉香曲行气止痛，蒲公英清热解毒、利湿消肿散结，海螵蛸制酸止痛。本案首诊、二诊再加莪术破血祛瘀、行气止痛，收效明显。患者2009年4月20日复诊时，感觉无明显不适，苔白脉弦细，辨证为气阴不足、邪浊困滞，属胰腺癌基本病机范畴，故治疗亦以基本用方加减，药治稳好数年。

结语

何任依凭丰富的临床经验及对中医经典著作的深刻领悟，在确定胰腺癌“脏腑阴阳气血失调，气阴两虚，气滞湿聚，痰凝血瘀，癌毒弥漫，最终形成肿块”这一基本病机的基础上，针对胰腺癌脘腹疼痛或胀滞、黄疸、呕吐、腹泻、劳倦、臌胀等主症进行细致辨析，以主症为纲，以因机证治为目，形成了以不同主症为核心的胰腺癌脉证并治新体例，具有开创性的学术意义与临床价值，值得进一步总结提炼，化而裁之，推而行之。

本文以不同主症为纲对胰腺癌的常见因机证治进行论述，至于如何结合次症、兼夹症，或因不同体质、不同地域、不同时气而出现的不同病机表现，临证时务必四诊合参，分清主次兼夹、轻重缓急，临机活法，辨证施治。（徐光星 浙江中医药大学基础医学院  何若苹 浙江中医药大学附属第三医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）