论方剂的四种关系

•方证相应的关系实质是“有是证则用是方”，即方与证之间有着相对固定不变的关系，这种对应关系还产生了“异病同治”现象。

•方与药之间存在着离合关系。方药相合反映了药物功用与方剂功效大体相同，方与药离则表现为同一药物在不同方剂中有选择性地发挥作用，以及因配伍产生的新效用。

作为中医防治疾病的主要工具，方剂是在辨证立法的基础上，按照一定原则，选定药味、药量等组合而成的药方。组方讲章法，用药有规矩，这一过程尤其需要充分考虑处理好其间的各种关系，如方与证、方与药、药与药、量与效等。兹对此略谈拙见。

方证关系

辨证论治的基本要求是法随证立、方从法出，即治法由证而决定，是组方的依据；方剂依法而组建，是治法的体现。因此，方证关系其实反映的就是关于证与方之间的适配性问题。

方证相应，或谓之方证辨证，是张仲景学术思想的一大特色。《伤寒论》中有“病皆与方相应者，乃服之”之言，并将所辨之证以方剂命名，如“病如桂枝证”，“柴胡证不罢者，复与柴胡汤”等。一般认为病是因特定的致病因素、发病规律和病理演变导致的异常变化过程，具有特定的症状和体征，涉及全程，贯穿始终；而证是疾病发展过程中某一阶段病理本质的概括，包括病位、病因、病性及邪正关系，具有阶段性、动态性。

这种证与方一一对应的关系模式，对后世产生了深远影响。如孙思邈对《伤寒论》的整理即采取了“方证同条，比类相附”的方法。朱肱则称以“药证”，谓“所谓药证者，药方前有证也，如某方治某病是也”，并提出“须是将病对药，将药合病，乃可服之”。柯韵伯认为“仲景之方，因病而设，非因经而设，见此症便与此方，是仲景活法”，其《伤寒来苏集》的编撰即采用以方类证、以方名证，方不拘经。徐灵胎以方证相应为据，编著了“不类经而类方”的《伤寒论类方》。日本古方派代表吉益东洞指出：“《伤寒论》唯方与证耳”“医之方也，随证而变，其于证同也，万病一方；其于证变也，一病万方。”

方证相应的关系实质是“有是证则用是方”，即方与证之间有着相对固定不变的关系，如治疗太阳中风证的最佳用方是桂枝汤，治疗脾胃虚寒证的最佳用方是理中丸，治疗气虚血瘀证的最佳用方是补阳还五汤等。这种方证的对应关系，还产生了“异病同治”的现象，如胃下垂、直肠脱垂、子宫下垂等病，若同因于中气下陷者，则均可用升提中气的补中益气汤治疗。此外，方证之间还存在着一对多或多对一的关系。如小柴胡汤既能治伤寒少阳证，也能用于妇人热入血室证；龙胆泻肝汤既能清肝胆实火，又能泻下焦湿热；补中益气汤既能治疗脾胃气虚证，又能治疗中气下陷证，还能治疗气虚发热证。而八珍汤、十全大补汤、人参养荣汤等均可用于气血亏虚证。

方药关系

方以药成，方药之间存在着有离有合的关系。徐灵胎《医学源流论》言：“方之与药，似合而实离也。得天地之气，成一物之性，各有功能，可以变易血气，以除疾病，此药之力也。然草木之性，与人殊体，入人肠胃，何以能如人之所欲，以致其效？圣人为之制方以调剂之……故方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性。操纵之法，有大权焉。此方之妙也。”近代新加坡名医黎伯概亦言：“药者呆板之物，而方者灵变之才。若分各味药，则本划然各有一性，而联合用之，则已别为一意义，是为方之性理，此为中医所独长。”

方与药合药物的性能和功效是组方选配的依据，也是一个方剂的功效基础。通过了解方中药物的功效，即可大致判断出该方剂的整体功效。如黄芩、黄连、黄柏、栀子均为苦寒而善清热泻火解毒，所组成的黄连解毒汤的功效则为清泻三焦火毒。再如人参、茯苓、白术、甘草均有补气健脾的功用，由此组成的四君子汤自然也以益气健脾为主功。由此可见，这种方药相合的关系，反映了方与药，尤其是主药功效的一致性，即药物功用与方剂主体功效大体相同。方剂功效则是方中各药味功用的集合，只是这种集合决非药味功用的简单堆砌或加和，而是循法配伍，力求取长补短、扬长避短的结果。

方与药离药在方中，原有的性能及功效都会发生一定程度的改变，有时会呈现出一种似合实离的关系。具体表现为同一药物在不同方剂中有选择性地发挥作用，所谓“随证配伍，功效各异”。如陈皮在异功散中的作用是行气散滞以防补药之壅，在二陈汤中是理气燥湿以助化痰，在保和丸中是理气健脾以消食滞，在补中益气汤中是调理气机以助升降，在五仁丸中是行气通滞以助传导，此即《本草纲目》所言之“同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降”。再如桂枝，《成方切用》有言：“桂逢阳药，则为汗散；逢血药，即为温行；逢泄药，即为渗利，与肾更疏，亦必八味丸之桂，乃补肾也。故曰当论方，不当论药，当就方以论药，不当执药以论方。”又如茯苓，《王氏医存》认为：“茯苓得白术则补脾，得车前子则利水，得泽泻则渗湿。”还如川芎，辛温行散，为血中气药，在四物汤中以活血化瘀，在九味羌活汤中以祛风止痛，在柴胡疏肝散中以行气活血。也有因药味配伍产生新的效用，而使方与药功效不同，如大黄味苦性寒，功主泻热攻积，而与大辛大热的附子相配，则能使温脾汤温下寒积；又如升麻能升阳以止泻，而济川煎中取其小量与补肾润肠药配伍，通过“欲降先升”，而使全方有润降通便之效。还有一些药物之间存在着特殊的配伍关系，使配伍后的方与药在功效上完全不同，如桂枝汤中的桂枝与白芍调和营卫，小柴胡汤中柴胡与黄芩和解少阳，左金丸中黄连与吴茱萸清泻肝火，交泰丸中黄连与肉桂交通心肾等。

药际关系

药物配合应用，相互之间必然发生一定的联系。《神农本草经·序例》将各种药物的配伍关系归纳为“七情”，即“有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者”。其中除单行者外，其他都涉及药物间的配伍关系。《本草纲目·序例》对此进一步解释曰：“药有七情，独行者，单方不用辅也；相须者，同类不可离也……相使者，我之佐使也；相恶者，夺我之能也；相畏者，受彼之制也；相反者，两不相合也；相杀者，致彼之毒也。”

由此说明，药物相伍而用，其间的关系甚为复杂，或可增进原有的疗效，如麻黄配桂枝，能增强发汗解表、祛风散寒之力；或可相互抵消或削弱原有的功效，如莱菔子能削弱人参的补气作用；或可降低或消除毒副作用，如生姜能制半夏毒；或可产生毒副作用，如“十八反”“十九畏”中提及的内容。概而言之，药物相伍于临证或为所宜，或为所忌，遣药组方时须谨慎待之。

此外，药以组方，各有角色，如《素问·至真要大论》言：“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”即由于分工不同，药物之间还存在着主、辅、佐、使的关系。

量效关系

量效关系，是指在一定范围内药物的剂量（或浓度）增加或减少时，药物的效应随之增强或减弱。所谓量，并非单指每味药的剂量，还应包括整方剂量、药物用量配比、服用量等。这种关系是确定临床用药剂量的基础，也是方剂中最为复杂的一种关系。

对于这种关系，张仲景有着深刻的认识，并作了详细示范：一是组方相同，因药量调整而方名变更、主治变化，如桂枝汤主治太阳中风证，桂枝增加二两后更名为桂枝加桂汤，以主治奔豚气；芍药加倍后更名为桂枝加芍药汤，则主治少阴腹满时痛证。二是药量选定随病情而定，如生姜在治疗血虚寒厥的当归四逆加吴茱萸生姜汤中用至半斤，在主治虚寒里急的小建中汤中、主治外寒内热的大青龙汤中用至三两，在主治太阳轻症的麻黄桂枝各半汤则用一两。三是药量随证候环境而定，如生地黄在防己地黄汤中用二斤、炙甘草汤中用一斤、百合地黄汤中用了一升。

药量选定要受诸多因素的影响，如药材品种、产地、生长过程、采收、炮制及药物配伍、煎煮方法等，还有与患者个体相关的各种因素，如性别、年龄、体质、性情、饮食等，这些都应在选定药量时予以考虑。

更为复杂的是，同样一味药，因用量的不同而功效也有显著区别，如附子小量可温补脾肾，中量能祛寒止痛，大量则回阳救逆；再如红花，少用可养血，多用则活血，大量则能破血；又如元胡少用止痛，多用可安神等。

近些年来，对于药物的量效关系开展了大量研究，但由于中药具有多成分、多途径、多靶点的特点，加之方剂环境下药物相互间发生的反应与变化难以控制、数不胜数，因而相关研究至今未取得实质性突破。

综上所述，一方既成，即会存在上述四种关系。由于衡量一个方剂优劣的标准是临床疗效，因而学习、应用历代名方，须把其如何处理各种关系作为关注重点。临床实践证实，在做到方证相应、方药一体、诸药协同、量效相宜方面，经方为我们树立了标杆。（朱光  河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）