曹颖甫如何用炙甘草汤

炙甘草汤的应用不必拘于“脉结代，心动悸”，凡符合阴血不足、阳气虚馁，血脉不畅者，诸如月经不调、头晕耳鸣、血不养筋、病后体虚、化疗后心血失养等，皆可用之。

•炙甘草汤的证候可谓虚中夹瘀。此“瘀”由阴血不足引起，与瘀血证有本质不同，因此不用活血化瘀药，而用火麻仁等滑润血脉药。

近代著名中医学家曹颖甫对经方应用娴熟，其高足姜佐景整理的《经方实验录》，医案翔实，要点突出，多有启迪。书中关于炙甘草汤的应用值得一读，今就其主要内容叙述如下。

明晰实例

初学者对炙甘草汤证的应用常有茫然感。若能入细阅读曹颖甫治验，或能明晰内涵，益于实用。

《伤寒论》云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”若从脉证上讲，炙甘草汤的应用指征仅有六个字——脉结代，心动悸。有人说那不就是心律不齐吗？心律不齐是否都要用炙甘草汤呢？非也！

例一：律师姚建，现住小西门外大西街。尝来请诊，眠食无恙。按其脉结代，约十余至一停，或二三十至一停不等，又以事繁，心常跳跃不宁。此仲景所谓心动悸，脉结代，炙甘草汤主之之证是也。因书经方与之，服十余剂而瘥。炙甘草四钱，生姜三钱，桂枝三钱，党参二钱，生地一两，阿胶二钱（烊冲），麦冬四钱，麻仁四钱，大枣四枚。

例二：唐君，素有心脏病，每年买舟到香港，就诊于名医陈伯坛先生，先生用经方，药量特重，如桂枝、生姜之属动以两计。火锅煎熬，药味奇辣，而唐君服之，疾辄良已。今冬心悸、脉结代又发。师与炙甘草汤。炙甘草四钱，桂枝三钱，党参三钱，阿胶珠二钱，麻仁一两，麦冬八钱，生地一两，生姜五片，红枣十枚。服至三五剂，心悸愈，而脉结代渐稀，尚未能悉如健体。进炙甘草汤，胃纳较增，唯口中燥而气短，左脉结代渐减，右脉尚未尽和。仍宜前方加制军者，因大便少也。

例三：年逾六秩，患下利不止，日二三十行，脉来至止无定数。玉器店王友竹介余往诊。余曰：高年结脉，病已殆矣。因参仲圣之意，用附子理中合炙甘草汤去麻仁，书方与之。凡五剂，脉和利止，行动自常。

以上所举三例，第一、二例为结代脉，第三例为结脉，脉来至止无定数。这个“无定数”是严重的心律失常，较之第一、第二例危，曹颖甫诊后，以附子理中汤合炙甘草汤去麻仁治之，五剂而愈。前两例为炙甘草汤原方，第三例为炙甘草汤的加减方。

书中谈到，炙甘草汤所治以心率快者居多，言：“本汤证脉象数者居多，甚在百至以上，迟者较少，甚在六十至以下。服本汤之后，其数者将减慢，其缓者将增速，悉渐近于标准之数。盖过犹不及，本汤能削其过而益其不及，药力伟矣。”

书中还记载有其他炙甘草汤治验，如：卢氏，月经淋漓不清，用本方一剂，经止神安；王氏足肿行走不利，每日下午三四时，背脊酸痛，服用本方三剂，肿退痛除；马氏患失眠，又易怒，服用本方，日间也欲眠；沈氏患心脏病，服用本方心脏病除；吴姓老妇，两手臂筋挛，服用本方后，屈伸自如。

书中还记载有中医学家章次公治验：丁某，病下利，脉结代。次公疏炙甘草汤去麻仁与之。当时有人在旁曰：“此古方也，安能疗今病？”次公忿与之争。仅服一剂，即利止脉和。

姜佐景认为：“夫经漏、足肿、脊楚、失眠、易怒、心脏病、筋挛，病象万千，余何能一方而愈之？实告读者，辨证之功也。”可见，炙甘草汤不仅用于心动悸、脉结代，还可用于因心血不足，不能敛阳所致的疑难杂病。

姜佐景谈到，他用炙甘草汤“百数十次”，未有不效者。其证以心动悸为主，若见脉结代者则其证为重。这就是说，炙甘草汤的适应证，轻者仅见心动悸，重者兼有脉结代。他认为心动悸是血液不足所致，故其脉必细小，女性患此病较多，常常伴有月经不调，不胜意外之惊恐，夜不能眠，时有虚汗出，此为“阴虚不能敛阳是也”。服用本汤，可以使血液足，动悸安，头眩除，虚汗止，经事调，脉象复，其功无穷。

证候探源

关于炙甘草汤证，曹颖甫在《伤寒发微》中说得颇为明白，其云“此久病血虚者，心阳不振之病也”，还说“夫血统于脾，而出于胃中之水谷。胃虚则无以济生血之源，生血之源不继，则营血不足。脉见结代者，心阳不振，而脉中之血黏滞不得畅行也”。书中特别提到，炙甘草汤的脉象是不任按的，因“血少故也”。并说，“迨服本汤三五剂后，脉乃不遁，可以受按。此皆亲历之事，绝非欺人之语。”

由此可知，炙甘草汤证是由于生血之源的脾胃虚弱，不能足量生血，使血源减少，加之心阳不能振作，使本来血虚的营脉不得畅行，故而见到脉结代、心动悸等症。《伤寒论》对炙甘草汤证未有舌象记载，但从曹颖甫的证候分析，其舌象应当是舌质淡嫩暗，苔薄白而润。这样炙甘草汤的证候就呈现出来了，即阴血亏虚，心阳不振，血脉失和。

炙甘草汤的脉象是“脉结代”，但未谈及至数。姜佐景云，本汤证之脉象，数者居多，甚在百至以上，迟者较少，甚在六十至以下。服本汤后，其数者将减缓，其缓者将增速，悉渐近于标准之数。意即本方能削其过而益其不及，药力伟矣。

药性分析

既然证候为血液亏虚，心阳不振，血脉失和，其治疗就应以滋阴养血为主，扶助心阳为辅，佐以濡润血脉。方中用麦冬、阿胶、生地直接补血；炙甘草、生姜、人参、大枣养胃以促使生血，而振奋心阳的是桂枝；麻仁为滋阴润燥药，可以滑利血脉，不使血脉干燥。依据方证学的规则“法随证立，方随证转”——如此炙甘草汤就形成了以滋养阴血为根基，以鼓舞阳气为动力，以滑利血脉为辅助，以纠正心律失常为目的的名方。简言之，就是滋阴血、扶心阳、润血脉。曹颖甫根据“异病同治”原则，将炙甘草汤用于不同疾病，如月经不调、筋脉失养、失眠健忘等。

炙甘草汤的原方用量为：炙甘草四两，生姜三两，人参二两，生地一斤，桂枝三两，阿胶二两，麦冬半升，麻仁半升，大枣三十枚。若将药物分为滋阴药与助阳药，或者阴分药与阳分药，其比例为八分阴药，二分阳药。其方阴药为体，阳药为用。中医学家岳美中说：“阴药非重量，则仓卒间无能生血补血。但阴主静，无力自动，必凭借阳药主动者，以推之挽之而激促之，才能上入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止。”接着他以反诘的语句说：“假令阴阳之药平衡，则濡润不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，仅得点滴之雨露，立见晞干，又怎能润枯泽槁呢？”（《岳美中医案集》）

心得感悟

其一，炙甘草汤的应用不必拘于“脉结代，心动悸”，凡符合阴血不足、阳气虚馁，血脉不畅者，诸如月经不调、头晕耳鸣、血不养筋、病后体虚、化疗后心血失养等，皆可用之。其二，炙甘草汤的证候特点为阴血不足，阳气虚馁，脉流不畅，可谓虚中夹瘀。这个“瘀”是由于阴血不足所引起的，与瘀血证有着本质的不同，因此此方不用活血化瘀药，而用滑润血脉的药，即火麻仁等。明代张景岳曾说，麻仁有“润心肺，滋五脏”之功效。清代钱璜云：“麦冬、地黄、阿胶、麻仁，同为润经益血复脉通心之剂也。”可见，火麻仁不是可有可无的药，而是必用药。（毛德西  河南省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）