张静生临证经验拾零

全国名中医张静生善用经方、名方、小方，诊治疾病广泛，如神经肌肉病及心脑血管疾病等，尤其擅长重症肌无力、运动神经元病、多发性硬化、冠心病、高血压、心肌炎、心律失常等疑难病的诊治。张静生虽年近八旬，每周仍坚持出诊2天，日门诊量50余人，诠释经典，明德惟馨，活人无数。笔者试简述其学术思想及临证经验。

读经典做临床

张静生十分重视经典的学习，每次跟诊，张静生都会谆谆告诫经典学习的重要性，要求熟读经典。张静生要求每位学生临床跟诊前第一件事就是熟背《伤寒论·序》与《大医精诚》。张静生反复强调，经典是中华民族文化的瑰宝，是中医传承和发展的源泉，是中医基础理论的根基，一直有效地指导着中医理论研究和临床实践。张静生要求熟读《黄帝内经》，“法不离仲景，理不过内经”，在此基础上，还须研读中医经典著作，因为这是古代医家长期医疗实践经验和智慧的结晶，只有多读古籍，才能做好中医的传承与创新。

对于《黄帝内经》的学习，张静生主张以脏象（经络）、病机、诊法、治则四分法为基础，通读杨上善的《黄帝内经太素》、张景岳的《类经》、滑寿的《读素问钞》、汪昂的《素问灵枢类纂约注》、沈又彭的《医经读》和黄元御的《素问悬解》等。除上述注家外，张静生要求精读李中梓的《内经知要》，并要求对《内经知要》涉及到的《黄帝内经》原文进行背诵。张静生常借经典告诫后学：“知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。”希望通过《黄帝内经》的学习，渐渐完善自己的理论体系，慢慢建立起自己的中医思维。

对于《伤寒论》的学习，张静生要求必须熟背398条原文，熟读柯韵伯的《伤寒来苏集》和尤在泾的《伤寒贯珠集》，在此基础上，了解三大注家体系：成无己体系、方喻体系、钱塘二张体系。张静生强调对于伤寒的学习，必须把条文读得烂熟，熟读后才便于思考，便于联系临床，只有牢记才能掌握条文之间的联系，在熟背的基础上再研究注本，更有助于将《黄帝内经》理论与《伤寒论》联系在一起。张静生还要求学习《伤寒论》的同时与《金匮要略》互参，早临证，多临证，从临床实践中理解仲景的学术思想。

张静生强调，读经典的目的是为了古为今用，不能钻到古文纸堆里咬文嚼字，一定要讲究方法与技巧，但一个重要前提就是必须不怕吃苦，耐得住寂寞，要有坚强的毅力和刻苦钻研的精神，历代中医大家无不熟读经典。读经典、做临床是我辈开拓中医事业的前提。

牢记方证活用经方

张静生重视经典的学习，对经方更是赞赏有加。张静生活用经方，临证处方中经方十居其七。对于经方的应用，张静生强调不仅要学习仲景的组方立法，还需要结合《黄帝内经》中的脉象、诊法、治则等理论，指导经方的运用。对于经方的掌握，不仅要熟记经方对应的方证条文，达到张口即来的程度，而且要记住方剂组成、剂量、功能、主治以及煎服方法、服药后的反应等。

群方之首的桂枝汤，张静生总结其临床应用指征：汗出、发热、恶风寒、神疲乏力，舌质淡或淡红、苔白或薄白，脉弱无力、或细、或浮缓等。汗出不限于自汗，亦可见冷汗、头汗、偏身出汗，亦或无汗，不可拘泥汗出、发热、恶风寒等症。张静生应用桂枝汤不仅仅限于外感病，更多的应用于内伤杂病中，如消化系统、神经系统、心血管系统以及肌肉关节、五官、皮肤科疾病的治疗中。张静生常说，不要只认为桂枝汤能调和营卫，它还有一个最重要的功效就是调和脾胃，而临床治疗虚损病证，张静生也确实常常以桂枝汤作为底方。张静生说以桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤为例，两方都是温分三服，明显不同于桂枝汤治疗外感病斟酌用量、啜热稀粥、连续服用、汗出邪解为止的方法，这就是仲景提出的活用经方的典范。因此，张静生十分强调对于经方煎服方法、服药后反应的掌握。

张静生活用经方的一个典型方剂便是乌梅丸，提出乌梅丸的辨证指证为：消渴，心中疼热，气上撞心，饥不欲食，典型舌脉是舌赤少苔、脉沉无力。但在内伤杂病中，如舌淡或红、苔白或腻，脉弦细、或紧、或滑数均可应用乌梅丸。张静生说，临床上应根据病人的体质、病情、兼夹证等不同，因人而异，不必受舌赤少苔、脉沉无力的限制。张静生善用乌梅丸，师从辽宁中医院建院元老郑统魁老先生，他认为厥阴病的病理机制是肝风内动、阴阳相兼、寒热错杂。乌梅丸作为厥阴病的主方，具有温清补涩之功，主治肝风内动、寒热错杂的本证。因此，临床上凡见厥阴病提纲诸症，只要符合阴阳寒热错杂，肝风内动的病机，即可用乌梅丸化裁。厥阴肝风喜兼杂而多变，所以必须根据厥阴主证错杂多变的特点，知常达变，随机化裁。张静生提到乌梅丸随机化裁要针对具体病种，分辨其风动的缓急、寒热多少、虚实之偏颇，以及所涉及的脏腑，加减药物、调整比例。如风甚，重用酸味药；寒热甚，重用苦辛；虚多者，多用甘味；病偏上，重用连桂；病偏中，重用连姜；病偏下者，重配附柏；病夹表，重配细辛；病夹水者，重配川椒；对久病或辨证似是而非，虚实寒热均见者，皆可用乌梅丸化裁。

在众多的伤寒注家中，张静生最推崇叶天士，认为他才是站在伤寒之外的真正的伤寒大家，叶天士最擅应用经方，灵活变通，变幻莫测，这才是真正的师古不泥，正是这种创新精神才推动了中医学的大步前进。张静生要求将《临证指南医案》置于床头，每日阅读。

古方今用重视时方

张静生虽推崇经方，但绝无门户之见，对于历代医家流传下来的有效方剂，也是十分重视。以温胆汤为例的很多临床广为应用、疗效显著的名方都可以归为经方范畴，即临床应用有效的经验方剂。总结温胆汤的应用指征为：痰多，口黏，纳呆，恶心，呕吐，胸闷，苔腻，脉弦、细、濡、濡细等。张静生将温胆汤广泛应用于痰热内扰诸症，如：癫狂、惊悸、怔忡、失眠、眩晕、头痛、胸闷、胸痛、梅核气等。他总结出温胆汤十个常用加减法：①恶心呕吐，去甘草，加砂仁、佩兰；②腹胀，去甘草，加广木香、大腹皮；③口腻者，加藿香、佩兰；④梅核气，加木胡、苏梗、桔梗；⑤失眠者，加酸枣仁、五味子、夜交藤；⑥痰热甚者，加天竺黄、胆南星、黄芩；⑦惊悸者，加石菖蒲、珍珠母；⑧心烦者，加莲子心、黄连；⑨味觉失常者，加乌梅、石菖蒲；⑩躁狂及各种幻想症，加龙骨、牡蛎、五味、浮小麦、大枣。

张静生处方不拘泥药味，他用地黄饮子治疗中风后遗神经病变，以清上蠲痛汤加减治疗顽固性头痛，以癫狂梦醒汤治疗重症焦虑抑郁，大方起沉疴；又以止嗽散加味治疗顽固性咳嗽，以当归六黄汤加味治疗顽固性汗证，小方除顽疾。张静生早期曾与中医文献专家史常永等承担卫生部古籍整理任务，完成《刘纯医学全集》等十部古医籍点校整理任务，这些经历促进了张静生对古代名家经验的总结与整理，张静生也从中挖掘了很多临床用之有效的方剂，如《寿世保元》的高枕无忧散，取其意，不泥其方，经常在温胆汤中加入辛凉的石膏，以加强清心除烦的作用。

众多时方中，尤其重视由两三味组成的小方的搜集应用。他认为小方药少力专，法度严谨，运用更加灵活。如陈修园《时方歌括》的百合乌药散、丹参饮，常常将两方合用，治疗因久服辛燥药损伤胃阴导致的顽固性胃痛；《黄帝内经》的半夏秫米汤和《冷庐医话》的半夏枯草汤，也常常合用治疗心肾不交的失眠。更多小方如生脉散、颠倒木金散、二妙散、止痉散、失笑散、左金丸、水陆二仙丹、金铃子散、百花膏、孔圣枕中丹等常见于处方中。不仅重视古方的应用，也常常吸纳学习近现代名家经验，如罗止园的偏头痛方、岳美中的香松散、祝谌予的过敏煎、陈苏生的二麻四仁汤等。

除小方外，还擅长应用药对，例如应用连翘、白茅根治疗尿血及顽固性潜血尿，羌活、菊花治疗冠心病伴随肩背疼痛，苏子、桑白皮治疗焦虑抑郁伴有胸闷气短等等，均是从历代医家著作中总结出的独特经验。

衷中参西重临床科研

上世纪八十年代，张静生在门诊中常常接诊来自辽宁南部的重症肌无力患者，由于缺少有效治疗药物，患病家庭往往贫困潦倒，有感于此，开始对重症肌无力开展研究。在摸索治疗过程中，由早期的温补脾胃，到后来的脾肾双补，逐渐认识到脾肾虚损是贯穿重症肌无力病程始终的基本病机。在常法补中益气汤治疗痿证的基础上，加入枸杞子、山茱萸、何首乌增强补肾的功效，疗效得到了提高。后来又吸收现代中药药理研究成果，将具有改善平滑肌痉挛作用的枳壳、益母草加入处方中，有效地改善了重症肌无力患者的眼睑下垂，取得了满意的疗效，将其命名为黄芪复方。后来，黄芪复方更名为“复方黄杞颗粒”，作为医疗制剂应用于临床，为重症肌无力患者提供了一个有效的治疗药物。

张静生注重脾胃阳气，重视肝肾阴精的作用，提出的益气养阴、祛痰化瘀法治疗冠心病，以及温补脾肾法治疗重症肌无力的经验，经过了临床与科研的双重验证。科研需扎根临床成长，临床需借助科研升华，他强调中医科研必须根于临床，遵从经典。因此反复要求读经典、学各家、做临床，古方今用，衷中参西。（张会永 冷锦红 谢伟峰 刘宁  辽宁中医药大学附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）