沈宝藩治中风经验

中风又名“卒中”，常突然发病，以半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身感觉障碍、昏仆或神志昏蒙为主要表现。因本病起病急剧，变化迅速，与风邪致病之善行而数变相类，故以中风名之。中风具有发病率高、致残率高、死亡率高、并发症多的特点，因此，降低病死率和致残率是治疗的关键。缺血性中风包括短暂脑缺血发作（小中风）、动脉硬化性脑梗死、脑栓塞等，是中老年的常见病、多发病，其发病率逐年增加。在恢复期内及时治疗是促进康复，减少后遗症，降低致残率的关键。

国医大师沈宝藩擅治脑血管疾病，积累了丰富的临床经验。沈宝藩认为，脑中风的发病诱因虽有多种，而发病时“痰瘀互结”为其共同的发病机理。因此，治疗脑中风，只要不是纯属脱证，在采用祛瘀通络法的同时，还当兼顾化痰，达到瘀祛痰化，经隧畅达，气血流通，正气盎然诸症祛除之疗效。

新疆维吾尔自治区中医医院在沈宝藩带领下，成立了脑卒中临床科研小组，开展对脑卒中的临床和试验研究。通过一系列的研究工作，认为脑卒中是本虚标实，痰瘀同病的病症，其本是气血亏虚、脏腑虚损，其标为风、火、痰、瘀。按“百病兼痰”“百病兼瘀”“无痰不卒中”之说，将脑中风按痰瘀同治法在临证中作了以下分型论治。

中脏腑分型

①痰热风火，内闭心窍主症：起病急骤，神志昏迷，鼻鼾痰鸣，半身不遂而肢体强痉拘急，项强身热，烦扰不宁，频繁抽搐，或见呕血，便血，舌质红绛、苔褐黄干燥或腻，脉弦滑数。治法：辛凉开窍，清化痰热。方药：羚羊角汤。以后随症情演变，随时调整剂量继续服用。清开灵注射液静点日2次。加减：肝火重者，加龙胆草、黄芩、山栀；痰热重者，加天竺黄、胆南星、贝母；腑实大便结者，加大黄粉、郁金、三七粉。

②痰湿瘀阻，蒙蔽心神主症：神志昏蒙，半身不遂而肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌质黯淡、苔白腻，脉沉滑或沉缓。治法：辛温开窍，涤痰降浊。方药：苏合香丸1粒即服，以后随症情演变调整剂量，继续服用汤药，取涤痰汤加味：半夏、陈皮、茯苓、制南星、枳实、石菖蒲、郁金、远志、牛膝。加减：瘀重者加桃仁、三七粉。

③元气败脱，心神散乱主症：神志昏愦，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便自遗，舌萎、舌质紫暗、舌苔薄腻，脉沉缓或微弱。治法：回阳固脱。方药：首选参附汤。如气阴两脱用生脉散，内闭外脱者用涤痰汤和参附汤化裁，权衡闭与脱的主次进行加减。

中经络分型

①风痰瘀血，痹阻脉络主症：半身不遂，偏身麻木，口舌㖞斜，舌强语謇，头晕目眩，或胸脘满闷，或呕恶，痰多，舌质暗淡、苔白腻，脉弦滑或弦或滑。治法：息风化痰，通络。方药：半夏白术天麻汤。加减：湿重者，加石菖蒲、远志；瘀重者，加当归、川芎、三七粉。

②肝阳风动，痰热瘀阻主症：半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，舌强语謇，头痛眩晕，面如醉酒，胸中烦热，口苦咽干，尿赤便干，舌质暗红、苔薄黄腻，脉弦数。治法：平肝清热，痰通络。方药：天麻、钩藤、决明子、夏枯草、天竺黄、胆南星、竹茹、贝母、郁金、赤芍、牛膝。加减：痰热重，加竹沥；大便密结者，加大黄粉（冲）；肝火旺者，加龙胆草；瘀重者，加丹参、桃仁、三七粉冲服。

③气虚血瘀，痰阻脉络主症：半身不遂，偏身麻木，口舌㖞斜，舌强语謇，面色白光白，气短乏力，自汗出，舌质黯淡，或有瘀点、苔薄腻或白腻，脉细弱。治法：益气活血，化痰通络。方药：生黄芪、当归、川芎、桃仁、红花、丹参、地龙、牛膝、半夏、橘红。加减：痰湿重者，加制南星、石菖蒲；气虚甚者，加白术、茯苓、党参；语謇者，加石菖蒲、郁金、远志。

④阴虚风动（或阴虚灼津成痰，瘀阻风动）主症：半身不遂，偏身麻木，口舌㖞斜，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红、少苔或无苔，脉细弦或细弦数。治法：育阴息风通络。方药：生地、麦冬、玄参、白芍、龟板、女贞子、钩藤、天麻、桃仁、丹参、郁金、地龙、怀牛膝。加减：阴虚热重者，加丹皮、知母、赤芍；灼津炼痰者，加瓜蒌、贝母、天花粉。

按上述分型论治可见，除了元气败脱、心神散乱之证型当需救急固脱外，其他各证型的脑中风都应将痰瘀同治法贯彻治疗始终。

典型医案

沈宝藩对于中风之为病颇有临床心得，充分体现了辨证施治规律性与灵活性有机结合的特点。他注重气血辨证，善用化痰活血通络法则，特别是在辨治中风病时，他强调痰瘀为病，不可忽视“风”“痰”“瘀”“虚”为脏腑功能失调的病理特点。举验案2例，以窥见一斑。

案一肖某，男性，49岁，2011年7月20日初诊。4个月前患者下班饮酒后，右手不能抬起，至次日仍不能抬起，语言謇涩，急送军区总医院就诊，查头颅核磁：左侧额顶叶、基底节区、双侧侧脑室旁及放射冠区缺血性改变，伴有右侧半身不遂，诊断为急性脑梗死，经中西医结合及针灸康复治疗近4个月，肢体活动稍有恢复，但仍有右侧肢体活动不利、麻木、行动困难，语言謇涩，气短，乏力，手抖，口干，口渴。舌质黯红，脉细。

诊断：（气虚血瘀，痰阻脉络型）中风（西医称为脑梗死）。

治法：益气健脾，化痰通络。

方药：黄芪、当归、丹参、生地、赤芍、白芍各13g，山楂15g，陈皮6g，牛膝、红花、郁金、络石藤各10g。

上方服用半月后二诊：肢体活动仍差，身困乏力，气短，舌暗红，脉仍细弱，黄芪用量加至20g。

一个月后三诊：已能扶拐杖行走，开始单个字或词发音，身困乏力症状减轻，苔薄白，脉仍细弱，黄芪加量到30g。

现经2年治疗，患者已能自行行走，但右手仍不能精细活动，只能做抬举动作，已能组词及用较短的句子表达。

按本案患者脑梗塞恢复期及后遗症期经针灸康复等治疗后，肢体活动仍不理想，语言不能，周身乏力，苔薄，脉细弱，辨证为气阴两虚，血瘀痰阻。取补阳还五汤（其组成为黄芪（生）120g，当归尾6g，赤芍5g，地龙（去土）、川芎、红花、桃仁各3g。）为主加减，被称为理血剂，具有补气，活血，通络之功效。补阳还五汤主治中风之气虚血瘀证，见半身不遂，口眼㖞斜，语言謇涩，口角流涎，小便频数或遗尿失禁，舌暗淡，苔白，脉缓无力。治疗脑血管意外后遗症以及其他原因引起的偏瘫、截瘫或单侧上肢、下肢痿软等属气虚血瘀者，补阳还五汤或加茯苓、远志、橘红化痰活血开窍；或加生地、白芍养阴；或加地龙、鸡血藤通血脉；每每必用牛膝，加强强壮筋骨补肾之力。黄芪量逐渐加大，使气旺脾运，诸证改善明显。

案二万某，男性，46岁，2011年11月19日因情绪激动后出现不能言语，头晕、头痛症状，口角流涎，第二天又出现右侧肢体偏瘫情况，急往新疆医科大学第二附属医院查头颅CT：脑出血。诊断为：“脑出血”并给予引流，降颅压，改善脑细胞代谢等相应治疗后，病情逐渐平稳，后经3个月的康复治疗及锻炼后，仍有活动不利、语言不清、口角流涎等症。2012年2月初诊见：右侧肢体活动不利，麻木，口舌㖞斜，舌强语謇，口干，不欲饮、胸闷、身困，乏力，夜寐安，二便正常。舌质黯淡、苔薄白，脉细弱。

诊断：（气虚血瘀，痰阻脉络型）出血中风（西医称为脑出血）。

治则：益气活血，化瘀通络。

方药：黄芪、丹参、赤芍各13g，当归、红花、川芎、郁金、茯苓、远志、牛膝、络石藤各10g，陈皮、炒枳壳各6g，并加用化痰脉通片口服。

上方服用3周后二诊：肢体麻木、头晕、身困乏力症状减轻，口角流涎减轻，舌暗淡，苔白微腻，脉细滑，守方连服2个月，并配合功能锻炼。

2个月后三诊：已无明显头晕、胸闷症状，能自行走，稍有身困乏力症状，无明显口角流涎症状，开始字词等发音，饮食欠佳，舌暗淡、苔薄白，脉细滑。加用补气脉通片口服。

患者目前继续服用中药汤剂治疗，症状改善，已能自行行走，右上肢抬举自如，但不能做精细拿捏等动作，能说简单字、词、句子。

按患者初诊时表现为风痰血瘀，痹阻脉络型，仍因气血亏虚，脉络空虚，脾虚痰盛，易致风痰血瘀入侵脉络而发病，治疗几月余，患者风息且痰去大半，肢体运动改善，仍有乏力、脉细等表现，加大黄芪量，加强补气之力，并用牛膝加强活血强筋骨之力，配合补气脉通片，标本兼顾，使病情获得明显改善。（万智 赵翠霞  新疆医科大学附属中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）