张西俭平脉辨治湿滞互结证经验

全国名中医张西俭根据自身多年临床经验，认为辨证论治，辨在病机，而病机之明，在于结构，法随机立，方随法定，强调脉诊在病机结构分析中占据重要地位，提出按脉气脉质统论28脉，并在此基础上发现总结了新的脉象，如郁脉、梭形脉、糊脉、亢脉、劲脉等。

湿滞互结证的临床表现

湿滞互结证临床有主症和兼症之分。主症为中焦脾胃功能失调导致的胃脘痞满、口臭、纳呆、大便溏黏等湿浊中阻和伤食证混合的特征，其主脉以关、尺部和中沉位脉气郁束内壅为特点；其舌苔无论厚薄或多寡，必见腻象，而且大多腻而粗糙少津。化火上炎者表现为头面、心胸、耳廓生疮红肿、面部痘疹；懊憹、头目昏胀、心烦易怒；肢体关节的红肿热痛、手足心发烫；尿浑、尿浊、崩漏、外阴发肿；皮肤风团，丘疹累累，出血红斑、紫癜；口干舌燥、双目干涩、大便干结等。其兼症则根据外感，内伤之不同，变化各异。

湿滞互结证诊断要点

张西俭明确提出了湿滞互结证的诊断要点：①脉象：郁和（或）弦和（或）细；有力和（或）耐重压；尤以郁脉的出现为典型，郁脉的具体表现为脉体扩张和回缩时幅度受限，有一股内力抵抗脉道的张缩运动，从而在指下产生一种脉道运动郁束的感觉。②舌象：苔黄糙腻和（或）少津；③水湿、食积互结停滞中焦：脘腹胀闷，胃脘胀痛，头身困重，不思饮食，大便不爽，恶心反酸；④中焦气机逆乱：口干口苦、头晕、耳鸣、心胸烦闷等上焦症状，或如小便黄赤，月经过多、带下浊赤、水肿等下焦症状。符合上述四项中任意三项即可诊断。

典型医案

李某，男，72岁，2017年1月31日初诊。

脉象：双手脉缓滑下盛，寸部脉细，关尺部脉趋盛，尺部脉气尤盛，呈滑大兼小满，但重压尺脉无，余力不足。苔薄微黄腻，少津，苔面布纵向细纹，舌红。4个月来患者无明显原因出现心烦，坐卧不安，中脘灼热，伴恶心欲呕，大腿、髋关节酸痛不宁，曾至重庆某三甲医院检查，示心脑血管供血不足，具体不详，询大便正常。

诊断：（湿滞互结，化热化燥化风型）懊憹。

方药：柴胡10g，黄芩18g，法半夏10g，茵陈30g，蚕沙15g（包煎），莱菔子30g，佩兰10g，川厚朴15g，石菖蒲10g，淡豆豉15g，栀子10g，生山楂15g，石斛30g，鱼腥草30g（后下），淡竹叶15g，排风藤15g，4服，1服/天，水煎服，嘱其清淡饮食。

2月4日二诊：双手脉缓滑，关尺部脉象已无下盛和满象，仅左侧关尺部脉象滑气较其他部位为重。苔薄黄略糙腻，仍少津，药后诸症显减，湿滞互结未消尽。方药：上方加荷叶15g，北沙参30g，天花粉15g，2服，1服/天，水煎服。

3月5日三诊：仅近半月中，曾呕吐两次，余无所苦，脉舌相似，程度减轻，予清热化湿，和胃调气方善后。石斛30g，茯苓15g，佩兰10g，法半夏10g，苏叶10g，黄连10g，竹茹15g，枇杷叶10g，三棱10g，莪术10g，佛手10g，生山楂10g，蒲公英30g，芦根15g，炒麦芽15g，炒谷芽15g，4服，1服/天，水煎服。

按患者初诊双手脉缓滑下盛，缓为气机郁滞，滑为阴性而有形之邪（湿、痰、滞等）内盛；寸部脉细是气机受阻不能升畅上焦；下盛提示有形邪气痹滞交争于中焦，下焦气血留滞郁结；同时，阴邪久稽，化热伤及正气，故而有余力不足之感。苔薄微黄腻，少津，苔面布纵向细纹是中焦积滞，湿热相互胶结，进而化燥伤胃阴所致。患者平素多食油腻之物，又少动，且年老之人元气不足，升腾无力，致使湿滞盛于下，郁而化火、进而化风、化燥。其心烦，坐卧不安皆是火性炎上，风性主动，扰动心神所致；中脘灼热，恶心欲呕为湿滞互结于中焦化热上攻所致；大腿、髋关节酸痛不宁为湿热下趋，脉络不通所致。符合前述湿滞互结证之诊断要点，故其核心病机为湿滞互结于中下焦，郁而日久化热，邪热上攻，灼伤津液化燥，邪热亢奋不宁则化风，形成湿热积滞壅于下，化生热、燥、风攻窜于上。治疗大法当为燮理枢机使气机流动，兼以清化湿热、消食化滞，其化热、化风、化燥则酌加清热息风润燥之品。处方以柴胡入肝胆，条达疏发，解肠胃心腹间结气。黄芩苦寒入肝胆，降泻清热，自里达外之热，两药合用，燮理阴阳、升降之枢机共为主药。半夏温散，降中焦逆气而和胃健脾，茵陈、蚕沙、佩兰、厚朴、石菖蒲化湿清热，气味芳香，条畅气机；莱菔子、生山楂消食滞；淡豆豉与栀子取栀子豉汤意，《伤寒论》云：“虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”用栀子豉汤加鱼腥草清化胸膈郁热，石斛润燥，排风藤祛风。湿滞互结则阳气不通，“通阳不在温而在利小便”，故加淡竹叶清热利尿通阳。这样全方达到燮理阴阳枢机，清化湿热，阳气通畅之功。

患者服四服后症状明显好转，心烦坐卧不安等症状消失，关尺部脉象已无下盛和满象，仅左手关尺部脉象滑气较其他部分为重。提示互结的湿滞已经明显松解。脉仍缓滑是湿邪仍在，阳气受困，加荷叶以升发阳气，加北沙参、天花粉清热润燥，和胃调气善后。（刘计财 湖南中医药大学  崔世奎 朱丹平 重庆市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）