邓尔禄诊治慢性肾病学术经验

全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师邓尔禄，从事中西医内科诊疗、教学和科研工作40余载，在辨治肾脏病方面积累了丰富经验。笔者有幸随师学习，颇受教益，邓尔禄从病因病机探讨，引申到临床辨证施治，系统总结了临床治疗慢性肾病经验，现将其经验举要如下，以飨同道。

辨清本虚标实之病机

慢性肾小球疾病是多种病因引起的不同病理类型的肾小球弥漫性或局灶性炎症改变，中医认为虽常因风热湿毒之邪入侵而诱发，但机体内在的脏腑功能虚损、失调以及先天禀赋不足，是其主要的病理基础。在诸脏腑中，与水液代谢关系至密者，莫过于肺脾肾三脏。明·张景岳云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾。水化于气，故其标在肺。水唯畏土，故其制在脾”。而现代医学认为肾小球疾病属自身免疫性疾病，导致自身免疫功能失调的原因，一方面由于个体遗传基因的缺陷，另一方面则与病毒或细菌感染有关，以及肾毒性药物的使用，即所谓药毒伤肾论。这都与中医所述的先天（肾）禀赋不足、后天（脾）失其调养的理论相吻合。临床上肾脏疾病种类繁多，病情复杂，但究其病因不外本虚标实，肺脾肾三脏亏虚为本，湿热瘀毒羁留为标，标实与本虚之间形成恶性循环，互为因果，使病情跌宕起伏、变化多端。邓尔禄认为，透过现象看本质，其病机关键在于“本虚标实”，可谓要言不烦。且在治疗过程中，抓住主要矛盾，为辨证的关键。

谨守病机而灵活立法

慢性肾脏病的病因病机是本虚标实，运用到辨证分型中，“本”是指机体脏腑功能的虚损，“标”则是指六淫之邪及所产生的病理产物。吾师在辨治慢性肾病中，不拘于成规，强调辨证立法不能固守不变，临证除掌握一般规律的正治法外，还应根据辨证灵活运用。在重视肺脾肾治疗的同时，强调脏器之间功能的调整和恢复，对肾病不仅要补其脏体，更重要的是助其脏用，调动机体本身的抗病能力。人体脏器在生理上均有相互滋生、相互制约以及病理上相互传变关系，在作肺脾、脾肾、肺肾等脏器之间的功能调治的同时，兼顾风邪、水饮、湿浊、湿热、血瘀等标实之证，其中以湿热和血瘀最为常见，强调必须审视邪正虚实之间转换，合理处方用药，方能取得较好疗效。

衷中参西发挥病证结合之所长

辨证论治作为中医学的基本特征之一，是中医临床诊治疾病的基本手段。但是随着疾病的变化以及人们对疾病不断认识的深化，原来一些不为人知的病变，逐渐引起人们的重视，单纯辨证论治不能全面把握疾病的变化，邓尔禄认为要将辨证与辨病相结合，辨病可以从生化变化、病理改变等方面了解疾病，辨证可以针对病变不同阶段的本质予以相应的治疗，二者结合，方为全面。如新月体肾炎属难治性肾病，早期应大剂量糖皮质激素静脉冲击，并合用免疫抑制剂，必要时行透析，病情平稳，口服激素强的松以及免疫抑制剂。邓尔禄认为在治疗肾小球疾病的过程中，不仅要凭症状体征辨证论治，还应中西医结合，借鉴试验室检查、病理检查等结果，将辨证与辨病有机结合，结合现代药理研究，调节免疫，提高疗效。

活血化瘀贯穿治疗始终

肾脏疾病属于自身免疫疾病，因此免疫复合物的沉积、高脂血症等病理变化，均于中医学“血瘀”之病变相类似。在治疗慢性肾脏病的过程中，机体内普遍存在着凝血机制的紊乱，血液处于高凝状态；甲皱微循环异常；血液流变学异常；血小板聚集性增强；凝血系统功能亢进。上述病理特征也均与中医学理论相吻合，诸如“久病必瘀”“久病入络为瘀血”“因虚致瘀”等。

瘀血既是病理产物，又是致病因素。肾病可以导致瘀血的形成，瘀血可以使肾病加重或缠绵难愈。邓尔禄在以本为主，标本结合辨治的基础上，重视气虚血瘀，阳虚寒瘀，阴虚热瘀，气阴两虚瘀阻，兼顾风邪、水饮、湿浊、湿热等标邪。大量临床实践证明，慢性肾小球疾病无论哪一种型，只要加入活血化瘀药物，就能提高疗效。控制免疫复合物的形成、防止延缓肾硬化，同时持续的镜下血尿，多由于瘀血阻络、血不循经所致。“离经之血必有血瘀”，常选用三七、积雪草、桃仁、水蛭等活血化瘀药物。

化解湿热注重清热解毒

《素问·至真要大论》谓：“水液混浊，皆属于热。”虽然经书讲的混浊，是肉眼的观察，但邓尔禄认为，肾小球疾病尿液检查的异常变化，其性质却与之相同。所以同血瘀证一样，湿热毒邪也是在肾小球疾病过程中较为常见的标证。从根本上讲，肾小球疾病皆为水液代谢紊乱之病，故水液潴留，即成水湿之邪，复感外邪入里化热，或阴虚火旺之体或利尿伤阴助火，以及激素、免疫抑制剂的使用，皆可酿致湿热；另一方面，地处高原多风干燥，民众喜食辛辣及牛羊肉等热性食物，湿热之邪也可乘虚而入，稽留为害。湿热证容易发生，尤其在气阴两虚和肝肾阴虚两型中多见。急性肾炎，往往湿热证贯穿始末。湿与热合，如油入面，氤氲不散，常常是疾病迁延不愈和复发加重的重要因素，故有“湿热不除，蛋白不消”之说，确属经验之谈。利湿易伤阴助火，清热则苦寒生湿，故湿热证治疗十分棘手。湿热证既有偏湿偏热之别，又有上中下三焦部位之异，虽各具特点，但邓尔禄认为，从临床表现来看，都与感染有关，因此积极防治感染，是制定清热解毒利湿法的客观依据，也是提高疗效的关键。（张嘉毅  青海省中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）