史载祥经方治疗围手术期病症

随着外科设备、器械和技术的发展，外科手术适应指征扩大，临床手术量大幅度上升，出现围手术期病症也日益增多。尤其对于许多脏器功能的恢复、调整，和临床症状的解除等方面，现代医学采取的对症治疗显得局限或单一。经方上溯岐黄，下逮百世，为“方术之祖”，是整体观与辨证观的典范。《金匮要略》治疗“肺痈”“积聚”“肠痈”“疮痈”等外科病多有丰富记载。近贤曹颖甫《经方实验录》以抵当汤治疗妊娠伴腹腔脓肿等，均证明经方在外科领域应用有着相当的实践基础及前景。

围手术期病证多为临床复杂症候群，也是现代中医需要面对的新的临床病症，前人经验不多。往往单以方证对应（某证用某方）难以应对。因此可依据临床实际病症表现，采取经方与经方（例如大柴胡汤合小陷胸汤）、经方与时方（例如瓜蒌薤白半夏汤合升陷祛瘀汤）组合，方能契合病机，取效显捷。经方奠定了血瘀证的辨证基础，为围手术期病证治疗提供了理论依据。经方治疗围手术期病症，可以凸显一定优势，值得进一步积累、总结和提高。

全国名中医、中日友好医院主任医师史载祥长期供职于现代化综合医院，与各系统外科合作，于围手术期病症治疗中积累了较丰富的临床经验。史载祥取中西医之所长，扬长避短，实践了西医与中医、外科与内科的有机结合，做出了有益的探索。他对于围手术期患者的中医药治疗和干预，主要体现在术前和术后两个阶段，以下结合病案分析总结。

术后病症的应用

手术多造成脉络损伤、气滞血瘀，因此患者术后往往正气受损，气血失调，升降失司，故术后并发症或者病势危殆，或者迁延不愈，影响手术效果及预后。

大柴胡汤治疗术后感染患者某，女，77岁。2004年4月22日全麻下行左侧上颌骨翻转入路斜坡区脊索瘤切除术。术后第2天开始发热，体温39℃持续不退。痰培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。使用万古霉素无效。4月30日请史载祥会诊：患者高热，体温39℃，汗出，恶寒，头晕，上腹不适，大便不畅。苔黄腻，脉弦滑。

诊断：（太阳阳明合病型）发热（西医称为脊索瘤术后合并肺部感染）。

治则：和解少阳，内泻热结。

方药用大柴胡汤合小陷胸汤加减：柴胡15g，黄芩15g，枳实12g，半夏10g，白芍12g，大枣10g，生姜10g，生大黄6g，黄连6g，全瓜蒌15g。5服，每日3服，水煎服。服药后第3天，体温降到37℃以下。再1周后，病愈出院。随访10年未复发。

术后感染是围手术期术后最常见的并发症，尤其是术后高热。往往不能以单纯的吸收热来解释。本案患者术后体质虚弱，卫外不固，使外邪趁虚而入，而致表里不和、升降失序，症见寒热往来、头晕、大便不畅，脉弦滑，苔黄腻。辨证为少阳阳明合病。故选用大柴胡汤治疗少阳枢机不利兼阳明里热，有解热、泄实、除烦、止呕的作用。且患者兼有上腹不适，苔黄腻等湿热中阻之象，加小陷胸汤合方，清化痰热，属于经方与经方之合方。

桃核承气汤治疗术后肠梗阻、吻合口瘘患者某，男，46岁。2012年12月25日在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术，术后第4天出现全腹胀满，不得食。12月30日与史载祥会诊，症见腹胀、纳呆，大便秘结，小便不利量少且黄，乏力气短，动则汗出，口干苦，手足心烦热。舌质红，苔黄厚腻，脉沉细。腹部平片可见结肠阶梯状液平面。

诊断：（瘀热互结型）肠痹（西医称为术后肠梗阻、吻合口瘘）。

治则：通腑化瘀。

方药予桃核承气汤加味：生大黄30g，芒硝8g，桃仁12g，炙甘草10g，桂枝15g，柴胡10g，生黄芪30g，莪术20g，2剂，每日1剂，水煎服。患者服药后造瘘口大便量、排气量增加，腹胀减半。可食用小米粥。脉短数。后予大承气汤合升陷祛瘀汤。2周后大便通畅，已无腹胀，复查腹部平片结肠阶梯状液平面消失，病情平稳而出院。

乌头赤石脂丸治疗冠状动脉介入术后心绞痛患者某，男，56岁。2013年3月6日突发急性心肌梗死，行冠状动脉支架术，植入支架3枚。3月11日请史载祥会诊。此时患者胸痛剧烈，胸痛彻背，背痛彻胸，伴乏力，腹胀，五更泻，欠寐。脉细弦寸弱。舌质紫暗，苔黄厚腻。

诊断：（痰瘀寒凝型）胸痹心痛（西医称为冠心病介入术后心绞痛）。

治则：散寒通痹。

方药以乌头赤石脂丸加减：制川乌、草乌（先煎1小时）各10g，川椒10g，干姜10g，附子10g，半夏40g，白芥子10g，薤白40g，全瓜蒌60g，生黄芪60g，三棱20g，莪术30g，苍术30g，全蝎末（冲服）2g，穿山龙60g，蜈蚣末（冲服）2g，红景天30g。7服，每日1服，水煎服。患者服药后胸痛立止，后减至1服分3日服。至今随访2年有余，可以恢复正常工作，未再发作心绞痛。

术前病症的应用

大黄牡丹皮汤合薏苡附子败酱散治疗结肠癌术前便血患者某，男，68岁。2014年2月19日初诊：间断便血1年余，血色暗红。便溏不成型。腹痛不显，体质量半年内降低2kg。病理示横结肠绒毛状腺瘤（高级别上皮内癌变）。诊脉短沉细，苔薄质暗紫，舌下瘀阻。

诊断：（瘀毒内结，脾虚湿阻型）便血（西医称为结肠癌）。

治则：泻热破瘀，散结消肿。

方以大黄牡丹皮汤合薏苡附子败酱散加减：生大黄4g，牡丹皮15g，败酱草30g，炒薏仁60g，党参15g，茯苓15g，陈皮12g，炙甘草10g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，红藤30g，三七粉（冲服）3g。7服，每日1服，水煎服。患者服药后第2天大便血量减少，第7天之后，便血全无。遂以原方巩固，于3月7日行“腹腔镜右半结肠癌根治性切除”。手术顺利，术后情况良好，随访1年余未有复发。

本患者直肠癌术前一直有便血的症状，将干扰手术操作及预后。本案治疗上结合“肠痈”辨治，大黄牡丹皮汤和薏苡附子败酱散都是《金匮要略》治疗肠痈的代表方剂，功效凉血解毒、化瘀止血。可以迅速控制便血，减少耗损，兼以健脾扶正，为手术创造条件。然而患者病情日久，虚实夹杂，因此在祛瘀消肿之中，亦有调护正气，做到攻补兼施，虚实兼治之意。服药后患者便血症状得到控制，得以做好术前准备，以更佳状态接受手术。（柳翼 姚力 贺琳  中日友好医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）