第四届国医大师医道传承（2）陈彤云：以中医整体观辨治皮科病

陈彤云继承了中医外科名家哈锐川和赵炳南重视皮外科疾病的内因、强调外病内治的临床诊治理论，始终坚持以中医整体观辨治皮外科疾病。她认为五脏六腑是人体生命活动的中心，脏腑与肢体、五官有着所主、所属、开窍的关系，因此皮肤病的发生、发展与五脏六腑的病理变化有密切联系。在坚持中医特色治疗的同时，陈彤云也关注西医的研究进展，并不断吸收、利用，来完善治疗方案，提高临床疗效。

国医大师、首都医科大学附属北京中医医院主任医师陈彤云从医70余年，对各种皮肤病及损美性疾病的治疗有独到的见解和丰富的临床经验，尤其对痤疮、黄褐斑、神经性皮炎、湿疹、脂溢性皮炎、带状疱疹、酒渣鼻、银屑病、荨麻疹及过敏性皮肤病等的诊治颇有心得。

辨证识病颇多创见

针对黄褐斑，陈彤云总结出独特的辨治方法，重视肝脾肾三脏的作用，提出“三藏为根，瘀滞成斑”的理论，从血论治黄褐斑。同时，根据多年临证经验，陈彤云认为黄褐斑患者多伴有以下特点：一是女性患者多伴有月经失调。中医理论认为，月经来源于血海，保持肾的阴阳平衡、脾的运化健旺、肝的柔顺条达，才能保持血海的按时满溢和疏泄，月经才能正常。而黄褐斑的发病主要责之于肝脾肾三脏功能失调，故患者多伴有月经失调。二是有家族性好发人群，临床上姊妹、母女同患黄褐斑的情况很常见。陈彤云认为，先天禀赋的不足、家庭生活环境及生活习惯造成的后天失养，形成了该病有家族性发病的特点。三是有多次人工流产及患有乳腺增生、子宫肌瘤等疾病的妇女容易发生黄褐斑。四是化妆品诱发的黄褐斑日益增多，主要是其中含有的重金属、香料长期刺激皮肤导致的色素沉着。五是情志因素成为诱发黄褐斑的重要内因。情志的抑郁会导致和加重气机逆乱，从而引起气血悖逆、气血瘀滞而诱发或加重黄褐斑。

再比如痤疮，陈彤云注意到现在的痤疮与20年前相比有两个显著变化：一是年轻人的痤疮不仅粉刺重，而且多数呈现出感染、红肿明显、皮肤油脂多、皮肤晦暗、舌苔较厚的特征。二是痤疮的发病年龄有延长的趋势，很多人的痤疮到30多岁也不减少，而且有些人年轻时不长痤疮，到30多岁反而开始长，并且痤疮颜色紫暗、皮疹肿硬，女性患者还多伴有月经失调。陈彤云认为，当下年轻人的痤疮呈现出湿盛的特点。饮食上肥甘厚味的过多摄入导致体内蕴湿，许多年轻人的痤疮已经不再是肺经风热证，而多属于肺胃湿热证和脾虚湿盛证，治疗时必须清热解毒与清利湿热并举。对于30多岁仍然不断发生痤疮的人群，陈彤云根据皮疹特点和月经不调等其他证候，结合发病人群普遍压力大、精神紧张、情绪抑郁等特点，认为这些痤疮多属于肝郁气滞证，通常采用柴胡疏肝散或加味逍遥散为主进行治疗，取效甚佳。

酒渣鼻，过去一般认为多是长期饮酒使体内湿热蕴积、上蒸头面引起。陈彤云就此提出了不同见解。她发现酒渣鼻患者中，长期酗酒者并不多见，反倒是很多患者都有肠胃病或长期消化不良的病史，而且面部皮肤对外界的寒冷、湿热以及光晒等刺激异常敏感，稍遇刺激即充血发红，时间一长局部的毛细血管扩张，会出现难以消除的红血丝。根据这些临床特点，陈彤云认为酒渣鼻的成因除饮食不节、过多饮酒嗜辛辣外，也有因脾胃虚弱、运化不利导致的脾虚蕴湿。因此在治疗时，她不是一味地清热利湿，而是注重对脾胃功能的调理，根据患者的具体证型使用健脾除湿、清脾利湿的方法治疗。针对面部的红斑，除了凉血消斑外，也参考患者皮损情况，如果是外受寒邪、血遇寒凝导致的紫红色斑或红血丝，则注意通过养血活血来消除红斑。

重视脏腑整体辨证

陈彤云继承了中医外科名家哈锐川和赵炳南重视皮外科疾病的内因、强调外病内治的临床诊治理论，始终坚持以中医整体观辨治皮外科疾病。她认为五脏六腑是人体生命活动的中心，脏腑与肢体、五官有着所主、所属、开窍的关系，因此皮肤病的发生、发展与五脏六腑的病理变化有密切联系。

陈彤云认为皮肤疖肿、毛囊炎，急性湿疹、皮炎等急性化脓性、瘙痒性皮肤病多与心经火热有关。心主血脉、主神明，其华在面，开窍于舌，与小肠相表里。血液的循行有赖心气的推动，若心气虚则面色㿠白，甚至出现青紫的病色。若情志抑郁化火，或过食辛辣炙煿，使心火炽盛，则常导致口舌生疮、糜烂，或皮肤红斑成片，灼热而痒，心烦不宁。若心移热于小肠，熏蒸水液，常导致尿少、热赤，皮肤肿胀、水疱等。

陈彤云认为面部痤疮、酒渣鼻、脂溢性皮炎、口周皮炎、皮肤疖肿等多与肺经风热有关；荨麻疹、血管神经性水肿以及具有结节性损害的皮肤病等，多与肺失宣降、气机不畅、痰湿凝结有关。肺主气，司呼吸，主宣发肃降，外合皮毛，开窍于鼻。肺的宣发功能使水谷精微输布于皮毛，滋养周身的皮肤、毛发、肌肉。若肺气虚，或外邪入侵，由皮毛而犯肺，宣发不力，使水谷精微不能输布、营养肌肤，则皮毛憔悴、枯槁。肺经起于胸中，上行过胸，开窍于鼻。若肺经热盛，常循经上扰，致胸、面皮肤红斑、脱屑、灼痒。肺与大肠相表里，肺失宣降或肺经风热，常会影响大肠传导糟粕的功能，出现大便秘结，热毒无以排泄，走窜肌肤。

陈彤云认为，湿疹、天疱疮、带状疱疹等水疱性、糜烂渗出性皮肤病多与脾虚湿盛相关；异位性皮炎、神经性皮炎、瘙痒病、色素性皮肤病以及鱼鳞病等干燥、瘙痒性皮肤病则多与脾虚运化不力、肌肤失于水谷精微的濡养有关；而皮肤紫癜、牙龈出血等血溢脉外之病则常是脾虚、脾不统血之故。脾主运化，主统血，主肌肉四肢，开窍于口，其华在唇。胃主受纳、腐熟水谷。饮食的正常受纳，水谷精微物质的吸收、输布，水湿的运化、排泄均有赖于脾胃功能的旺健，故有脾为后天之本之说。若脾胃功能失常，则全身肌肤失去水谷精微的滋养，肌肤枯槁无泽、萎黄干燥，爪甲苍黄不荣，毛发干枯、脱落。若水湿运化不利，停留体内，内困脾脏，外淫肌肤，则皮肤肿满，糜烂渗出。若脾气虚，无力统血，则可见血不循经、游溢脉外的皮下紫癜。

陈彤云认为急性泛发性皮炎、湿疹或疱疹性疾病，多与肝经风热或湿热有关；而色素性、肥厚性、结节性皮肤病，如黄褐斑、扁平疣、甲营养不良等，多与肝失疏泄、气滞血瘀，或肝不藏血、阴虚血燥，筋脉、肌肤失养有关。肝主藏血，主疏泄，主筋，其华在爪，开窍于目。胆为“中精之腑”，主决断，参与人的精神活动。肝胆互为表里。对于肌肤毛发来说，肝藏血的功能正常，肝调理疏泄气机的功能，对维持气血的顺畅运行，保证肌肤、筋脉得到充足的血液营养十分重要。若肝藏血不足，则肌肤得不到阴血的滋养，常致肌肤甲错、粗糙，毛发枯槁、脱落；若肝的疏泄功能失常，导致气机紊乱，气血悖逆，则皮肤斑驳、无华；肝不藏血，血不荣筋，则使筋失所养，爪甲失荣。若气机郁滞，郁而化火，常致肝经热盛，肝风内动，常引起神志、情绪的变化，在皮肤则常引起皮肤急性泛发性的红斑、瘙痒等症。

陈彤云认为，先天性、色素性、慢性皮肤病，如雀斑、黄褐斑、色痣等，多属肾阴虚或肾阳虚；而自身免疫性皮肤病，如红斑狼疮、皮肌炎等，则亦多与肾精的亏损、肾阴肾阳的虚衰有关。肾主藏精，主骨生髓通于脑，又主纳气、主水，开窍于耳及二阴，其华在发。肾主藏先天之精，精能化气，精血互生，是人体生长发育的原动力，因此，肾又称为“先天之本”。肾精充盛，肾气就充实。反之，肾气虚，肾功能活动低下，常常导致生长发育的迟缓；或膀胱气化不利，开阖失司；在肌肤则出现皮肤暗黑不润、毛发细弱稀疏等。许多具有遗传性质的皮肤病大多与肾精不足或禀赋不足有关。

陈彤云认为，脏腑、气血、经络功能的失调必然会引起人体肌肤、毛发的病理变化。其在分析皮肤病的病因病机时，还关注自然和社会环境的变化以及心理因素对人体的影响。比如，陈彤云认为近年来全球气候的变暖，使六淫之中热邪更多侵袭人体；饮食结构中肥甘厚味和腥热香辛食物摄入的增加，也使人容易受到热邪的侵袭；社会的快速发展，生活节奏的加快，工作压力的增加，导致人们精神的紧张、压抑等，按照中医“五志皆可化火”的理论，使火热之邪成为颜面炎症性皮肤病的主要致病邪气。

衷中参西为我所用

陈彤云在坚持中医特色治疗的同时，也关注西医的研究进展，并不断吸收、利用，来完善自己的治疗方案，提高临床疗效。

受其父陈树人温病学派思想的影响，陈彤云对痤疮等颜面炎症性皮肤病的治疗，借鉴中医温病学的理论和方法，擅长以清热解毒为主，佐以凉血、除湿、理气、软坚的方法治疗，常以中医经典方剂茵陈蒿汤、银翘散、泻心汤、黄连解毒汤、龙胆泻肝汤、枇杷清肺饮等为基本方加减治疗。但当看到西医研究证实在痤疮的发生、发展中，痤疮丙酸杆菌的感染是其中重要原因时，她就在根据中医理论辨证施治的基础上，在加减药物的选择上注意选用经研究证实具有抗痤疮丙酸杆菌作用的中药，如丹参、连翘、虎杖、黄柏、山豆根、大黄、黄连和茵陈等。

现代医学研究发现，痤疮的严重程度与患者血清中雄激素水平呈正相关。一些迟发型和持续型女性痤疮，往往是因为肾上腺分泌雄激素过多。陈彤云在治疗痤疮时，通过望诊发现，一些女性患者上唇的毳毛粗重，并伴有体毛浓密、面部皮肤毛孔粗大、油脂分泌旺盛、月经量少或月经后期伴有痛经，这些都是患者体内雄激素水平偏高的表现。在辨证治疗痤疮时，她注意选用益母草、泽兰、当归等可提高女性雌激素活性的活血化瘀之品。而对迟发型痤疮患者，陈彤云发现患者多由于生活、工作压力大而精神紧张、情绪急躁易怒，给予疏肝理气的逍遥散或柴胡疏肝散加减治疗，从而减少了因精神因素通过“垂体—肾上腺”轴导致的雄激素过多。

又如，当了解到黄褐斑的色素沉着与局部酪氨酸酶活性增强有关，陈彤云就注意翻阅资料，在不违反黄褐斑辨证治疗原则的基础上，在内服、外用药物中选择经过研究证实具有抑制酪氨酸酶活性作用的中药，如当归、白芷、白附子、白及、僵蚕、茯苓、丹参、蔓荆子、山茱萸、夏枯草、川芎、柴胡等。

对激素依赖性皮炎，陈彤云认为是由于药物使用不当造成的皮肤病，归属于中医“中药毒”的范畴。再根据一些口服激素药物的患者，常会出现话多兴奋、消谷善饥、口渴引饮、血压升高等症状，特别是看到长期外用激素会造成皮肤肿胀发红、毛细血管扩张等损害，认为激素具有“温热药”的药性特点。通过分析激素的药性特点，结合激素依赖性皮炎的临床表现，陈彤云分析出其主要病因病机为毒热内侵、湿热上蒸，并提出了清热除湿凉血的治疗原则，以龙胆泻肝汤加减化裁而来的清热除湿汤（龙胆草、黄芩、白茅根、生地、大青叶、车前草、生石膏、六一散）为基本方进行治疗，取得了很好的疗效。

衷中参西，对现代医学研究成果的学习和掌握，为陈彤云丰富辨证思路提供了有益的帮助。

继承发展理论创新

陈彤云临证所见，北方的痤疮患者多有肺胃热盛，部分兼有脾胃不足、痰湿内阻之象，面色多黄或白而无华，舌多胖大而有齿印，苔常白或黄腻，总为肺胃热盛、肝郁脾虚证之表现。因此在五行学说、藏象学说的基础上，她提出以脾胃为中心的“五脏相关”理论，将五脏相关理论引入皮肤病的诊疗，基于临床实际，从广义相关角度创新性提出痤疮的“肺胃肝脾证治”理论。

该理论认为痤疮的发病以“肺胃热”或“脾虚”为始动环节，因热生毒，因虚生痰，以热、湿为先，热毒痰瘀互结，扰乱气血而发为痤疮。肺胃相关表现在气血津液方面的病机和证候即是肺胃热盛证；肝脾相关表现在气血津液方面的病机和证候即是脾虚肝郁证。肺胃肝脾相关理论阐述了痤疮从肺脾到胃肝，从热湿到毒瘀的发生发展过程，强调对肺胃肝脾、对热毒湿瘀进行诊治。并且随疾病的发生发展，证治重点从热毒、脾虚到热瘀、湿瘀，再向湿热转变。同时强调“热毒湿瘀相关，以毒湿为先”。毒和湿相比，毒为热邪，湿为阴邪，痤疮患者之热毒往往出现较早，其后影响及气血，方成湿瘀互结之局，从二者的因果关系来看，常常热毒湿浊在前，为因；而湿热郁结在后，为果。针对痤疮核心病机“热毒湿瘀”，制定清肺胃、调肝脾的干预治则。

《论语·雍也》曰：“质胜文则野，文胜质则史，文质彬彬，然后君子。”形容君子文华与质朴相合相宜，后用以描述人表里如一，外表与内心相互协调。陈彤云将此引申应用到中医皮肤学科的内外统一与协调，创“文质学说”，倡“调通”（阴阳调和、气血调畅、脏腑调通）理论，建“四维”（内、外、气、血）诊疗体系。“文质”学说可概括为四点：由外察内、由内推外，内治调外、内外通达，外治调内、内外兼治，理论与实践结合。

陈彤云认为，皮肤病的发生发展是人体内在阴阳失衡、气血失和、脏腑失调的外在表现。在望诊中直观观察到的面、爪、唇、毛、发的红润、色泽、滋润、光滑、亮密等的变化，加之四诊合参，即可洞察五脏的功能代谢情况，此为“文质学说”的内涵之一——“由外察内、由内推外”。

另外，中医皮肤科的内服（质）与外用（文）中药这两种不同的大法亦是相辅相成、相互协调及互为补充的，概括为“内外通达”之说，既包含内服中药“调内治外”，又含有外用中药直达病所，以期内外兼治，提高临床疗效。此为“文质学说”内涵之二。

“文质学说”的内涵之三是“外病外治、外治调内”之说。比如临床中应用较广的三伏贴、三九贴对某些慢性疾病的预防起到了一定作用。中医外治学有非常丰富的理论体系，外治法具有方便、快捷、灵活、实用的显著特点，可避免因某些内服药物长期应用造成的内脏损伤。

医学是不断进步和发展并为人类服务的实践学科，“文质学说”的内涵之四即为理论与实践统一说，也就是理论知识与临床实践并举。中医理论要不断深入完善，目的是服务临床，不可只读理论而缺乏临床实践与技能的培养；或只顾临床，不注重归纳总结和提炼，理论与临床舍弃其一则为纸上谈兵。（曲剑华 刘清 徐佳  首都医科大学附属北京中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）