王永钧治原发性肾病综合征经验

国医大师王永钧系浙江省杭州市中医院主任医师，多年临床形成了一套独特的治疗肾脏病的方法。现将王永钧有关原发性肾病综合征的治疗经验详述如下。

病因病机

王永钧认为本病属中医“水肿”“虚劳”范畴，其形成多因禀赋不足，饮食劳倦，或风邪外袭、湿毒浸淫、水湿浸渍、湿热内盛，而致肺、脾、肾三脏精气受损，功能失调。其中，风先犯肺，肺失宣降，水道失调；湿易伤脾，脾运受阻，湿饮不化；水湿壅盛，必损肾阳，气化失司。当风湿内扰，风为阳邪，其性开泄；湿为阴邪，湿性趋下，风湿合邪，干预肾的封藏职能，则肾失封藏，临床表现出大量蛋白尿、红细胞尿、血红蛋白降低。又肾为水脏，且为胃关，司开阖，分清泌浊，调节水液和代谢产物的生成与排泄。风湿内扰，干预肾的水液泌别，水、钠在体内蓄积，则出现尿少、水肿等。风湿内扰，干预肾的气血运行，久闭致痹，则发生肾脏局部瘀血、微型癥积。上述病机变化最终致肾劳，逐步使肾的气化功能丧失，病情加重时，进而影响多脏器受损。可见，风湿内扰是肾病综合征的病机中心。

辨证治疗

风湿气（阳）虚型主症：大量蛋白尿伴或不伴镜下红细胞尿。次症：全身浮肿，腰以下尤甚，或伴胸腔积液、腹水，气短乏力，面色苍白，形体困倦，不耐久坐，舌淡红，苔薄，脉细弱。治宜祛风化湿、益气补肾。方用雷公藤多甙片（日用量1.5～2.0mg/kg）加黄芪防己汤加减，药用生黄芪30～45g，茯苓、猪苓各30g，炒党参15g，仙灵脾、汉防己、徐长卿各10～15g，炒白术、金樱子、芡实各10g。若形寒肢冷者，加桂枝、附子；兼精血不足者加当归、阿胶；小便短少者，再加薏苡仁、葶苈子、车前草。

风湿阴虚型主症：大量蛋白尿伴或不伴镜下红细胞尿。次症：轻度浮肿，腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦少寐，手足心热，盗汗，经渗利药、温阳药或激素治疗后，舌红苔薄腻，脉细数。治宜祛风化湿，养阴补肾。方用雷公藤多甙片（日用量1.5～2.0mg/kg）加大补阴丸加减，药用生黄芪、茯苓、旱莲草各30g，生地黄20g，知母、丹皮、丹参、杜仲、女贞子各10g，龟板、淮山药、怀牛膝各15g，阿胶珠6g。若口苦、咽干明显者，加麦冬、玄参、石斛；腰膝酸软明显者，加续断、桑寄生。

风湿挟热型主症：大量蛋白尿伴或不伴镜下红细胞尿。次症：全身浮肿，胸腹痞闷，腹痛，大便干结，小便短涩，或痤疮感染，或继发疮疖，舌红苔黄腻，脉滑数。治宜祛风化湿、清热解毒。方药雷公藤多甙片（日用量1.5～2.0mg/kg）加大黄泻心汤合四苓散加减，药用黄芩、泽泻、虎杖各15g，茯苓、猪苓、白花蛇舌草、白茅根各30g，制大黄、黄柏各10g，黄连3g。

风湿挟瘀型主症：大量蛋白尿伴或不伴镜下红细胞尿。次症：病久，尿少浮肿，面色黧黑，唇舌肌肤有瘀点瘀斑，皮肤甲错，腰部刺痛。肾病理见毛细血管襻闭塞，肾小血管、毛细血管有微血栓样物质形成，肾小球囊粘连、疤痕，细胞外基质积聚，舌淡或红，舌边有瘀点，舌下筋系瘀紫，苔腻、脉涩。治宜祛风化湿，活血化瘀。药用雷公藤多甙片（日用量1.5～2.0mg/kg）加桃红四物汤加减，药用当归、赤芍、白芍、桃仁、淡海藻各10g，川芎30g，生地黄20g，炒莪术、益母草各15～30g，红花6g，水蛭粉3g（研吞）。

上述各型不是分立而存，在疾病的发展过程中往往互相夹杂，如风湿气虚挟瘀等，用药需随证加减。若浮肿较重者加泽兰、茯苓、泽泻；血尿较重者加白茅根、生茜草；伴气虚者加黄芪、人参。

临证特色

辨证结合现代诊疗技术王永钧将微观病理融入宏观辨证中，以发现依靠传统的辨证手法所不能发现的重要的辨证依据。如肾病理活检出现细胞广泛融合、细胞增生、炎细胞浸润或毛细血管襻闭塞等，临床常用祛风湿药。

中西医结合治疗临床实践证实：中医药治疗对微小病变型及系膜增生性肾小球肾炎疗效较好，若效果欠佳，或病理类型提示为难治性肾综时，可选择中西医结合治疗。有以下三种方案，即：①中医辨证+激素治疗；②中医辨证+激素+免疫抑制剂治疗；③中医辨证+激素+免疫抑制剂序贯治疗。

（1）合理使用激素：王永钧认为，未经肾活检的原发性肾病综合征患者，激素适用于以下情况：①无肉眼血尿和（或）严重的镜下血尿；②肾功能无进行性恶化；③无持续性的高血压；④高度选择性蛋白尿；⑤尿FDP阴性。用药前排除结核病、糖尿病、症状不明的溃疡病、精神病及严重潜在性的感染等激素禁忌症。临床上王永钧强调应用激素的三原则：初量足、减药慢、维持长。初量足：目的在于迅速达到诱导缓解。新诊病例的初始剂量，成人强的松的日用量为1mg/kg，儿童日用量为1.5～2.0mg/kg，患儿年龄越小，所需剂量应越偏大，疗程8～12周。肝功能异常者选用强的松，剂量及疗程相同。服药时间应在晨间8时1次顿服。小儿微小病变性肾病综合征90%在4周内完全缓解，于缓解后再原剂量巩固2周后减量，成人常需8～12周获临床缓解，减量按每2～3周减原剂量的10%～20%，当减至首剂量的1/2时，可逐渐将2日药量改为隔日晨间1次顿服以后视情况持续缓慢减量。总之，剂量越小，减量越慢。激素撤减至2日用量0.4mg/kg，相当于生理需要量时，很少有不良反应，维持治疗12～18个月，再缓慢减量直至停服。为尽量减少激素的副作用，应同时服钙剂和胃黏膜保护剂。

（2）免疫抑制剂：对复发性肾病综合征的病例加用免疫抑制剂常有效，可以提高缓解率，减少复发。①环磷酰胺采用脉冲疗法：每2周0.8g静滴（日用量一般0.4g，连用2天）。累计总量达150mg/kg。②苯丁酸氮芥日用量0.15mg/kg，连用8～12周。③环孢素A日用量5mg/kg，共用3～6个月。当一种免疫抑制剂的疗程结束，病情尚未缓解，或缓解后又复发，可序贯应用另一种免疫抑制剂。

（3）激素治疗过程中的分阶段中药辨证用药：在首始大剂量激素治疗阶段，王永钧认为，激素属阳刚之品，服药后使人出现医源性肾上腺皮质功能亢进症。患者表现为不同程度的阴虚火旺证。如五心烦热、口干舌燥、兴奋、失眠、痤疮等，本着“上工治未病”的原则，无论患者基础证型如何，王永钧均应用滋肾养阴中药，如生地黄、女贞子、牡丹皮、知母、生甘草、生龟板、黄柏、旱莲草等。在激素的减量过半至激素维持治疗阶段，患者阴虚火旺证逐渐好转，原先降低的血皮质醇开始逐渐回升，其中部分病例血皮质醇水平仍低，回升缓慢，可致肾阳虚证，表现为腰酸腿软、神疲体倦、食欲不振、胃寒肢冷等。故治疗应加入温补肾阳药，如仙灵脾、补骨脂、黄芪、制附片等。在维持治疗阶段，激素接近生理剂量，副作用少。此期主要是增强体质，防止病情复发。小儿着重补脾，用四君子汤加减；成人着重补肾，用六味地黄汤加减。

在肾综缓解后期补肺固表复发因素最主要是感染，王永钧认为肺主表，肺气虚则易感受外邪，治宜补肺益气固表。常用玉屏风散，药用黄芪18g，白术10g，防风6g。

对肾综高凝状态治疗原发性肾病综合征患者普遍存在高凝状态，大剂量激素及利尿剂的使用加重高凝状态。中医辨证可见患者腰部隐痛、面色黧黑、舌质紫暗有瘀点。王永钧通常在治疗的各个阶段中，酌情加入丹参、红花、桃仁、益母草等，活血化瘀药，以改善血液黏度，改善毛细血管通透性，改善肾脏的微环境，减轻肾脏病理损害。

配合和胃益血中药治疗应用免疫抑制剂时，为减轻胃肠道反应及骨髓抑制，常酌情加用和胃养血中药，如竹茹、陈皮、半夏、当归、首乌、桑椹子、鸡血藤等，个别造成肝功能损害的，加用茵陈、金钱草。（本文摘编自《实用中医内科杂志》2007年第21卷第6期，作者章可谓 浙江省富阳市中医院肾内科）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）