张洪春诊治咳喘经验

全国名中医张洪春是中日友好医院主任医师，师从全国著名中医学家焦树德、晁恩祥。张洪春在继承名老中医学术思想的基础上，结合多年的临床与科研经验，形成了独特的辨证论治思路，于临床遣方用药颇有心得，擅长治疗肺脾常见病和疑难病。今将张洪春诊疗咳喘经验整理一二，以飨读者。

临证经验

治咳重视肺胃，治喘不离肺肾。张洪春从经络循行、气机运动、脏腑五行生克等理论认识肺胃之间有着密不可分的关系。手太阴肺经起于中焦，还循胃口，上膈属肺，一旦胃受寒，可通过经络联系，影响到肺而致咳。正如《内经·咳论》所谓“此皆聚于胃，关于肺”。而脾胃为气机升降之枢纽，肺气不降者亦应斡旋中土之气机，故而张洪春常于寒饮犯肺证型中引入“旋覆代赭汤”，取其温化寒饮，降肺胃逆气之功效。此外，张洪春强调咳嗽证型虽多且繁杂，但总不离“肺脏”，只是需要注意“新咳在肺，久咳在脾”，宗“肺不伤不咳，脾不伤不久咳”之说，常于内伤咳嗽辨证中加以健脾益气之药，以防久咳伤气耗气，同时亦合培土生金之理，是为“母壮而子肥”之意。

民间有“内科不治喘”之说，究其原因多是因见肺治肺，宣来降去，不问新久，不治根本，才成痼疾。张洪春认为喘证有虚实，实喘在肺，虚喘当责之于肾，因为久病者多因咳伤肺气，肺气不足，气失所主，若累及于肾或劳欲伤肾，精气内夺，根本不固，摄纳无权，气逆于上，方致喘促。肺气以降为顺，肾气以固为藏，经云：“呼出心与肺，吸入肾与肝。是肺主出气，肾主纳气。肺为气之主，肾乃气之根。”从经络来讲，“肾上连肺，肾脉上贯膈，入肺中”；再有，肺属金，肾属水，金水相生。因此，呼吸出入之气，其主在肺，其根在肾，肾气足则肺气充，反之，肾气亏损则不能助肺吸气，患者即可产生呼多吸少，并有吸气不能至丹田之感觉。而肺本是娇脏，最怕攻伐，若喘病在上宜求其下，补肾纳气是为治病求本之法。

新病宜宣易散，久病宜敛宜降。张洪春主张咳喘必辨新久，新感者多实，病位在上，引而越之则愈；久病者多虚，病位常累及下焦，用药当沉重，以降为顺。依“轻可去实”之训，张洪春处方常用“三拗汤”“银翘散”“桑菊饮”等轻剂加减。张洪春指出，外感证用药不宜静，静则留恋不解，变生他病，且喘咳新者禁忌用苦寒酸敛之药，当重在宣畅肺气，宣肺止咳是顺其病势而治，是治疗咳喘新感实证的基本方法。

久咳虚喘者易耗伤气津致肺气虚或肺阴虚，阴阳失调则肺之肃降功能失常。张洪春认为虚证咳喘者需补益肾中阳气，因为“气根于肾，亦归于肾”“肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”，肾纳气功能正常，气息才得以深入。张洪春常在止咳平喘药中，配伍敛降之品以引领肺气归于命门。如山萸肉配伍淫羊藿，山萸肉“肉味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱”，张锡纯曾总结山萸肉的妙处在于“凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之”；淫羊藿性温，善补肾中之元阳。二药虽同为温药，但山萸肉偏敛精，淫羊藿偏助阳，正合虚喘者孤阳无根，治以温补固摄之法。同时，针对久咳虚喘者多见本虚标实、上盛下衰之证，张洪春多用苏子降气汤加减，或用葶苈子降肺中逆气。尽管古人明示葶苈用于实证喘逆，但临床中张洪春强调：虚喘用葶苈者，取其能降上焦逆气，开泄肺闭之性，须知“大黄之泻从中焦始，葶苈之泻从上焦始”。

重视“肺与大肠相表里”。张洪春认为，肺与大肠通过“气”“津”相互影响：肺气壅塞，则失于肃降，或气不下行，或津不下达，而致腑气不通，疏泄失常。正如唐容川在《血证论·便闭》所述“肺遗热于大肠则便结；肺津不润则便结；肺气不降则便结；若大肠实热，传导不畅，腑气阻滞，也可导致肺失宣降，出现咳喘之证。”故喘咳属热并伴有腑实者当泻肺气与通腑气并用。是以大肠腑气通畅有助于肺气之宣肃，且壅肺之痰浊亦借大肠以下泄。临床上张洪春惯以瓜蒌配伍虎杖，因二药皆可通肠腑，化痰浊，平喘咳。其中，瓜蒌宣畅气机，善于宽散胸中胶结的痰气；而虎杖则通达上下，于清热解毒中略带辛散外邪之功。

典型医案

刘某，男，68岁。2010年7月24日初诊。因慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作3天就诊。COPD病史12年，平素咳嗽、咯白色泡沫痰，劳累或者爬坡时有喘息，伴有畏风寒、腰膝酸软等症状。近日因感受外邪而现咳嗽加剧、咯黄色黏痰，伴有喘息不得平卧，咽喉疼痛，口干欲饮，纳差，小便黄，大便干结，已3日未行，夜寐不安。舌黯红，苔黄腻，脉滑数。经抗生素和茶碱静脉点滴治疗3天，喘息稍有缓解。

诊断：（本虚标实，肺肾气虚，痰热蕴肺型）喘证。

治则：宣肺平喘，通腑泄浊。

处方：炙麻黄10g，地龙15g，黄芩10g，鱼腥草30g，紫苑15g，冬花15g，川贝10g，葶苈子15g，牛蒡子10g，桔梗10g，茅根30g，连翘10g，甘草3g，瓜蒌30g，虎杖10g。服7服后，患者喘息大为好转，入夜可平卧安睡；但仍留有咳嗽，伴有少量黄白相间黏痰，咽喉痒；大便转稀，日行2次；舌黯红，苔白微腻，脉滑。

处方：上方去瓜蒌、虎杖，加苏叶10g，蝉蜕8g，防风6g。7服后，患者呼吸平稳，时有咳嗽，咳嗽时有少量白色黏痰，仍咽痒，腰膝酸软，饮食可，二便调，舌暗红，苔白，脉缓。以补肺益肾法调理肺肾气虚之本，并合疏风宣肺法善后。

处方：炙麻黄8g，杏仁12g，紫苑15g，地龙10g，蝉蜕8g，五味子15g，太子参15g，当归12g，丹皮10g，淫羊藿15g，山萸肉15g，白术15g，生甘草3g。上方共服14服，患者诸症平稳，疗效较为满意。

按患者年老，患有COPD多年，平素咳喘有痰，因久咳耗气，耗伤肺气，卫表不固则易感受外邪；耗伤脾气则水湿凝聚，痰浊内蕴；耗伤肾气则畏寒动喘，腰膝酸软。患者初诊之时痰热蕴肺并下移于大肠，故张洪春于宣肺平喘的麻黄、地龙中，加入泻肺降逆的葶苈子，清肺化痰的鱼腥草、黄芩，通腑祛瘀的瓜蒌、虎杖等，以使痰热之邪从肠腑而出，则肺气降、喘息平。二诊实邪大减，但仍留有咽痒咳嗽等症，可宗晁恩祥诊疗“风邪犯肺”咳喘之经验，以疏风宣肺之法，宣散肺中残余外邪。至三诊则以疏风为辅，重点向气虚之本转移，以五味子、太子参、山萸肉、淫羊藿等酸甘收敛之品温补脾肾，并稍用当归、丹皮等活血化瘀，以利于肺脾肾气机之调达。

纵观本案，张洪春诊治以“急则治标，缓则治本”为原则，以肺肾病机演变为主线，通过宣肺、通腑、疏风、温纳等方法使邪实去而肾本固，则喘息可平，取效桴鼓。（赵丹 来薛 唐佳金 罗亚峰  北京中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）