学术与临床

扫一扫 二维码
  • 您当前的位置:首页>>学术与临床
  • 周天寒治疗胆咳经验

    时间:2022-9-6 10:54:00  来源:中国中医药报  作者:黄姗 孙景环 刘驯  浏览:

    全国名中医周天寒是重庆医药高等专科学校主任医师,其对脏腑咳嗽的理论认知及临证诊疗均具颇深造诣。周天寒诊治“胆咳”,紧扣六淫侵袭、七情内伤、肝病及胆的病因病机,抓住“胆咳”易成少阳枢机不利、常伴“肺咳”“肝咳”症状、咳嗽有夜间发作或加重的发病特点,采用清胆泻火、益气温胆、和解少阳之法,投以蒿芩清胆汤、温胆汤、小柴胡汤等汤药,构思巧妙,理法方药术丝丝入扣,切中病机,重视治病求本,选方遣药精当,每获验效。现将周天寒对“胆咳”的诊治经验论述如下。

    病因病机

    胆咳属于《黄帝内经·素问·咳论》提出的“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”中的咳嗽病种之一。胆禀春木之气,其性刚直,故在病理上多表现为阳亢火旺之证,以实证、热证居多,胆咳的发生与六淫、七情、脏病及腑相关,具体病因病机分析如下。

    六淫侵袭肝与胆相表里,同为相火之脏,故感邪后易化热入里。若六淫外侵,入里化热,热扰胆腑,胆火上逆迫肺,肺气失于宣散,即可引起胆热咳嗽之症。

    七情内伤胆性刚直,豪壮果断,与肝共司疏泄,肝胆两者的功能相互结合,相互为用,人的精神意识才有正常的表现。若卒受惊恐,胆气受伤,影响气机升降出入,可以引起咳嗽。如情志不遂,或忧思恼怒,致使肝胆疏泄失常,郁而化火迫肺,亦能引起咳嗽。

    肝病及胆《千金要方·胆腑脉论》有云“胆腑者,主肝也,肝合气于胆”,肝与胆合,胆汁的形成、分泌与排泄均与肝的疏泄功能密不可分。《素问·咳论》云:“五脏之久咳,乃移于六府。”临床若肝咳不已,常传于胆,由于胆内藏胆汁,咳逆则胆汁外溢。

    发病特点

    少阳枢机不利胆咳为病,必见少阳枢机不利症候特点,症见:胸胁胀满、胸闷不适、善太息等症,枢机不利波及中焦脾胃可见呕吐苦水、干呕等症。

    常伴“肺咳”“肝咳”症状《素问·咳论》云:“五脏之久咳,乃移于六府。”“肝咳不已,则胆受之。”说明五脏咳是咳嗽的初期阶段,临床表现应以经脉气血失常为主,而六腑咳是咳后不愈的后期阶段,严重影响了人体的气血运行及气化活动。因此《素问·咳论》中“肺咳之状,咳而喘息有音,甚则唾血。”“肝咳之状,咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两胁下满。”无论外感之邪、内伤之因,牵连于肺则发为咳嗽,肝病胆受,“肝咳”未缓解又出现了“胆咳”,因此“胆咳”常伴“肺咳”“肝咳”症状。“肺咳”因邪、痰、水饮袭肺致使肺之宣发肃降失宜而出现咳喘气逆、咯痰量多等症;“肝咳”因气机不畅、肝脉郁滞,故常见咳唾引痛、胁肋不适等症,若肝体用失常化风化火,还可出现干咳、呛咳之症,并可伴随心烦易怒、眩晕失眠等肝经受扰症状。

    “胆咳”主症及主要兼症《素问·咳论》描述“胆咳之状,咳呕胆汁”,《诸病源候论·咳喘病诸候》补充了胆咳的症状,“九曰胆咳,咳而引头痛,口苦是也。”足少阳胆经脉起于“目锐眦”(《灵枢经·经脉》),“上肝贯心,以上挟咽”(《灵枢经·经别》),且“咽为之使”(《素问·奇病论》),是肺之门户。经腑相连,通达内外,若胆热循经犯上挟咽,则咳而头痛、咽痒咽干而咳嗽、胆汁上泛、口苦;累及心胃则心烦、失眠而泛呕;又因少阳与三焦经脉相交,经气相注,若少阳病及三焦,导致气化不利,水运失常,不归正化,蕴为痰湿,流患于脾,则脘腹胀满,大便稀溏。

    “胆咳”有夜间发作或加重的特点,《伤寒论·辨少阳病脉证并治》中指出“少阳病,欲解时,从寅至辰上。”寅至辰即凌晨3至9点,是少阳主令之时,故下半夜咳嗽发作或加重,也是胆咳的特征症状。

    分型论治

    胆咳的发生,与肝胆疏泄功能失常关系密切,临床有虚实二证,但以实证居多。肝胆相表里,两者病变常相互影响,故胆咳的辨证和治疗,当与肝咳的证治联系起来。现就胆咳的辨证论治,分述如下。

    胆火迫肺,清肃失常临床表现:咳嗽气逆,痰多而黄,头目眩晕,口苦咽干,呕吐苦水,胸胁满痛,或寒热往来,烦躁易怒,舌质红,苔黄,脉弦数有力。治疗大法:清胆泻火,肃肺止咳。常用药物:龙胆草、栀子、黄芩、青蒿、柴胡等。常用方剂:蒿芩清胆汤之类。

    胆气不足,气机逆乱临床表现:咳嗽痰多,易于咯出,胸闷不适,头晕目糊,耳鸣不聪,胆怯易惊,忧虑不决,或神倦失眠,善太息,舌苔薄滑或腻,脉弦滑。

    治疗大法:益气温胆,化痰止咳。常用药物:党参、半夏、陈皮、茯苓、枳实等。常用方剂:温胆汤之类。

    肝病及胆,枢机不利临床表现:咳嗽日久,夜间发作或加重,胁胀,口苦、咽干,反复低热、晨起干呕,舌苔薄白,脉浮弦。治疗大法:和解少阳。常用药物:柴胡、半夏、薄荷、茯苓等。常用方剂:小柴胡汤。

    典型医案

    王某某,女,45岁,2017年4月17日初诊。患者近日工作烦心加有外感风寒,出现咳嗽4天,有白痰,夜间加重,反复发热,口苦,大便秘结,舌质淡苔薄白,脉浮弦。属肝病及胆,枢机不利,治宜小柴胡汤加减。处方:柴胡15g,黄芩15g,法半夏15g,生石膏30g(先煎),薄荷15g,青蒿15g,生姜3片,大枣4枚。2服,每日1服,水煎服。4月20日复诊:咳嗽减轻,无发热,口苦好转,汗出,大便秘结,舌质淡苔薄白,脉浮弦。处方:上方去生石膏30g(先煎),薄荷15g,青蒿15g,加桔梗15g,苦杏仁15g。再服2剂,诸症消失。(黄姗 重庆医药高等专科学校  孙景环 刘驯 重庆市江津区中医院)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

    (责任编辑:刘茜)