肝脾同调 心神并养 郭维琴治青年高血压病经验

全国名中医郭维琴为北京中医药大学东直门医院主任医师，教授。郭维琴对心血管疾病见解颇深，疗效显著。郭维琴在总结高血压病辨证分型的基础上，认为青年高血压病多与肝脾有关，并与心神相互影响。其发病机制与肝失疏泄、脾失健运、心神被扰密切相关，据此提出了“肝脾同调，心神并养”论治青年高血压病的思路，现将其临床经验做以下介绍。

病因病机

郭维琴结合自己的临床经验和中医经典古籍，认为高血压病中医属于“头痛”“眩晕”“肝火”“痰湿”等范畴，应重视高血压病的辨证分型及辨证施治，并在继承其父郭士魁对高血压病辨证分型的基础上，将高血压病分为肝火上扰、痰湿中阻、瘀血阻络、精血不足、虚风内动、肝肾阴虚肝阳上亢、脾肾阳虚证6个证型进行辨证论治，临床分别用天麻钩藤饮（火热重用龙胆泻肝汤）、半夏白术天麻汤、降压通脉汤、镇肝熄风汤、杞菊地黄丸、真武汤加减。郭维琴明确提出，不同年龄段的高血压病在病机及辨治特点上有所区别，老年高血压病，病史较长，长期服用降压药，多虚实夹杂或以虚为主，大多系因肝肾亏虚，水不涵木，肝阳上亢所致，亦常兼脾虚湿阻、清阳不升，瘀血贯穿疾病始终，故在治疗上以平肝育阴、活血通脉为法，重视健脾祛湿，升达清阳。而青年高血压病多处于高血压病早期阶段，病程短，多为实证、热证，与肝脾关系密切，并与心神相互影响。其发病机制与肝失疏泄、脾失健运、心神被扰密切相关，据此提出了“肝脾同调，心神并养”的特色辨治思路。

青年高血压病与肝的关系中医将高血压病归属于“眩晕”“头痛”范畴。《素问·至真要大论》云“诸风掉眩，皆属于肝”，提出眩晕之名，亦提示病位在肝。《素问·刺热》云“肝热病者，小便先黄……其逆则头痛员员，脉引冲头也”，提出头痛之名，提示病位亦在肝。因此，眩晕与头痛病位均在于肝。清代陈修园所著《医学从众录》言“眩晕盖风非外来之风，指厥阴风木而言”，指出了眩晕的病因为“肝风”。王叔和《脉经》示“病先发于肝者，头目眩”，亦说明了眩晕发作与肝相关。《素问·六元正纪大论》云“木郁之发……甚则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”，提示情志不畅导致肝气郁结，进而出现头晕目眩。《证治准绳》言“怒气伤肝及肝气不顺，上冲于脑令人头痛”，强调七情中大怒伤肝，大怒则气血上冲于脑，而发为头痛。以上提示高血压病与人的情志密切相关，而肝主疏泄，调畅气机，故情志与肝的关系密不可分。

研究发现，肝气郁结证与自主神经功能失调密切相关，而神经源性机制一直是高血压的重要假说之一。现今青年人生活、工作压力大，长期过度忧思、紧张、焦虑、抑郁，或过度恼怒，使肝失疏泄，或肝气郁结，日久郁而化火；或肝火上逆，气血向上冲逆于脑，而致清窍不利，发为眩晕、头痛。

青年高血压病与脾的关系脾主运化，既可将食物化生为水谷精微输送至全身，又可吸收输布津液、调节全身水液代谢。若脾失健运，则水液运化和输布功能失常。如《素问·至真要大论》云“诸湿肿满，皆属于脾”，《症因脉治·眩晕总论》中曰“饮食不节，水谷过多，胃强能纳，脾弱不能运化，停留中脘，有火者则锻炼成痰，无火者则凝结为饮。中州积聚，清明之气窒塞不伸，而为恶心眩晕之症矣”。可见，饮食不节可损伤脾胃，导致脾失健运，水谷精微不化，加之津液输布障碍，进而聚湿生痰，痰湿中阻，则清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍引起眩晕。

青年高血压病与心神的关系《素问·灵兰秘典论》曰“心者，君主之官，神明出焉”。张介宾《类经》曰“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”。《灵枢·邪客》曰“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。心藏神，主神志，具有统帅人体生命活动和主宰意识、思维等精神活动的机能。心神正常，各脏腑机能协调有序。心神失常，则易出现失眠、焦虑、抑郁等症状。同时，心藏神与心主血脉密切相关。心神异常，可影响心主血脉机能，从而导致高血压病的发生。高血压病伴失眠是一种常见的临床表现。一方面，高血压病本身会引起失眠，与正常人相比，高血压病病人失眠患病率高达40%～60%。另一方面，失眠可导致高血压病病情加重，血压控制率降低。此外，焦虑、抑郁不仅是高血压病的促发因素，也是影响高血压病发生和预后的不良因素。

多项研究指出，根据诊断标准确诊失眠的患者，未来高血压病的发病风险会增加约21%。长时间睡眠不足会导致交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度活动，从而导致血压升高。高血压病对睡眠的影响机制可能为：①交感神经系统持续兴奋，刺激对睡眠觉醒有兴奋作用的神经递质释放，抑制有镇静作用的物质释放。②前列腺素（PG）是迄今报道的最有效力的内源性睡眠促进物质，血压控制不良可导致前列腺素分泌减少，从而影响睡眠。研究表明：长期的焦虑抑郁可引起自主神经系统功能和下丘脑-垂体-肾上腺素轴功能调节紊乱。长期持续紧张、焦虑、抑郁状态，血管紧张素增加，阻力增大，血压升高。而血压波动及治疗效果不佳，又可出现焦虑、抑郁，两者相互影响，形成恶性循环。

治疗经验

调肝法郭维琴认为，青年人发生眩晕不仅与肝失疏泄密切相关，还与肝气郁结、肝火上炎、肝风内动、肝阴（血）不足、肝阳偏亢密切相关，故治法应以泻实邪为主。临床用药上，若肝气郁结偏重，则用郁金、枳壳、片姜黄疏肝理气；若肝火上炎明显，则用栀子、川楝子清肝火，菊花、夏枯草清热平肝；若肝风内动、肝阳偏亢，则用天麻、钩藤平肝潜阳息风，全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉蜕、地龙息风止痉；若肝肾阴虚、肝阳偏亢，则用生龙骨、生牡蛎、磁石、珍珠粉平肝潜阳；若偏于肝阴（血）不足，则用赤芍、白芍、当归养（阴）血柔肝。临床上往往几种情况相兼存在，故常将几种药物联合使用。同时，郭维琴嘱青年高血压病患者要注意调畅情志，加强锻炼，保持精神放松，使肝气条达，恢复并维持肝气疏泄功能的正常。

理脾法在治疗青年高血压病的临床用药上，常用半夏白术天麻汤加减。方中半夏燥湿化痰、天麻化痰息风，二者共为治风痰眩晕之要药。白术健脾燥湿，配伍半夏、天麻，则燥湿化痰止眩之功尤增。茯苓合白术，可通过健脾燥湿以助运化而达到治痰之本的目的。脾气虚明显者，常加党参、黄芪之品，健脾益气；湿重者，亦可加苍术健脾燥湿，厚朴行气燥湿，藿香、佩兰芳香化湿，砂仁醒脾化湿，薏苡仁健脾利湿。若眩晕日久，瘀血阻络明显者，则常加丹参、红花、川芎、桃仁活血化瘀。

心神并养法郭维琴认为，青年高血压病常与心神被扰密切相关，相互影响。因此她在临床用药上，对于青年高血压病兼心悸、失眠、焦虑、抑郁的患者，针对病机，选择性用磁石、生龙骨、生牡蛎、珍珠粉平肝潜阳兼以重镇安神，酸枣仁、远志、夜交藤养心安神，郁金、合欢皮解郁安神，莲子心、栀子清心安神，菖蒲化痰醒神。心神安宁，神有所属，休息得当，血压自然下降，头晕的次数亦减少。同时，郭维琴嘱青年高血压病患者要注意起居有常，保证充足的睡眠，使心神得安。

典型医案

患者，男，40岁，2019年5月21日初诊。诉头晕发作半年余加重一月。患者于半年前间断头晕发作，每于工作紧张、熬夜时出现，无视物旋转，血压偏高，波动在（130～140）/80～100）mmHg，近期头晕加重，血压最高157/116mmHg，未服用降压药。既往高脂血症、高尿酸血症、过敏性鼻炎。有高血压病家族遗传史。刻下症见头晕时作，纳可，睡眠不实，夜尿2～3次，小便可，大便1～2次/日，排便不畅。舌边尖红，中裂纹，苔腻微黄，脉弦滑。血压150/110mmHg，心率80次/分，律齐。

诊断：（肝郁化火，兼夹痰湿型）眩晕（西医称为高血压3级，高脂血症，高尿酸血症，过敏性鼻炎）。

治法：平肝清肝，健脾祛湿，兼活血安神。

方药：钩藤15g，天麻15g，夏枯草12g，炒栀子10g，生龙牡（先煎）各30g，丹参20g，红花10g，赤芍15g，白芍15g，清半夏10g，炒白术10g，茯苓15g，合欢皮20g，远志6g，炒酸枣仁15g。以此方为基础方，前后加减，共服用42剂，患者头晕，眠差，夜尿频，排便不畅等诸症明显减轻，血压（120～150）/（80～109）mmHg。后随诊1月，患者头晕未作，睡眠较好，血压控制良好，波动在（130～148）/（90～100）mmHg。

按患者青年男性，以头晕发作为主症，当属中医“眩晕”病，病位在肝。肝为阴中之阳，体阴而用阳，喜调达恶抑郁。工作紧张则情志不舒、肝气郁结，最易郁而化火，或上扰心神，则眠不宁。熬夜则进一步耗伤阴血，肝阴受损，血不养心，心神失养，心神不宁则睡不实。肝木乘脾土，脾失健运，则大便不畅，1～2次/日。脾失健运，痰湿内生，肝阳、肝火挟痰上扰清窍而致“眩晕”发作。患者病程短，舌边尖红，苔腻微黄，脉弦滑，当属热，属实，苔腻、脉滑，大便不爽均为痰湿之象。故中医辨证肝郁化火，兼夹痰湿，针对病机特点，郭维琴以平肝清肝，健脾祛湿为大法，兼活血安神。患者头晕、眠差等诸症改善明显，血压控制良好。（樊晓丹 李倩倩 赵一霖 王文杰 葛明立 北京中医药大学  梁晋普 北京中医药大学东直门医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）