凌湘力从肝论治胃痛经验

全国名中医凌湘力是贵州医科大学附属医院主任医师、教授，长于内、外、妇、儿科及恶性肿瘤等疑难病症的中医、中西医结合治疗。凌湘力临床擅用和法，注重顾护脾胃，在脾胃病的治疗方面造诣颇深。现将凌湘力从肝论治胃痛的经验总结探析如下。

肝胃同调三法

疏肝理气和胃法适用于木郁乘土、肝失疏泄、横逆犯胃，胃失和降之胃痛。其证候特点为胃脘胀痛，痛连两肋，遇忧思恼怒则加重，伴暖气，胸闷，喜叹息，舌苔多薄白，脉弦。凌湘力常用柴胡疏肝散加减治疗，药用柴胡、香附、郁金、白芍、川芎疏肝解郁，活血止痛；陈皮、枳壳、佛手、甘草理气和中。服后肝气条达，血脉通畅，痛止而诸症亦除。若有呃逆、嗳气频繁者合旋覆代赭汤加减，痛甚者加延胡索，腹胀痞满甚者加厚朴。

疏肝清热和胃法适用于肝郁化火，肝火犯胃而致肝胃郁热之胃痛。其证候特点是：胃脘灼痛，痛势急迫，嘈杂吞酸，口苦口干，心烦易怒，舌红苔黄，脉弦数。凌湘力常用自拟疏肝和胃汤化裁。药用柴胡、枳壳、白芍、香附、郁金、甘草等疏肝和胃；黄芩、茵陈、金钱草等清热和胃；元胡、川芎活血止痛；炒二芽、神曲、山楂等健脾消食。若反酸、烧心重者，加用白及、煅瓦楞子、乌贼骨；夜寐不安加炒酸枣仁、夜交藤、合欢皮。

滋阴养肝和胃法适用于肝郁日久，化火伤阴，或肝胃郁热，灼伤胃阴所致的阴虚胃痛。其证候特点为胃隐灼痛，饥不欲食，口燥咽干，五心烦热，大便干结，舌红少津，脉细数。凌湘力喜用一贯煎合芍药甘草汤或益胃汤加减，常用北沙参、生首乌、麦冬、生地、枸杞、当归、玉竹等养阴生津，清热润燥；香橼、佛手、玫瑰花、川楝子行气和胃；芍药、甘草缓急止痛；若阴虚肠燥、大便干结者，加火麻仁、瓜蒌仁润肠通便；若口干重者加天花粉，淡竹叶生津止渴。

遣方用药四心法

疏肝理气谨防疏泄太过凌湘力强调肝为刚脏，体阴而用阳，从肝论治胃痛，疏肝和胃，需疏敛并用，以和为安。不可过用辛温香燥之品，注重“忌刚用柔”，以免劫阴耗液。因此，凌湘力临证时，香橼、佛手、玫瑰花等理气而不伤阴之药，以及白芍、甘草酸甘化阴之品常受青睐。

清肝泄热须免过用苦寒清肝泄热不可一概用清热之品，防止过用苦寒损伤脾胃，得不偿失。凌湘力认为，气郁化火者，纯用大苦大寒，既有郁结不开之虑，又恐折伤中阳，故凌湘力常寒温并施，于清热中，少佐温热之品，使得泻火而无凉遏之弊。

滋阴养肝，养阴生津不可滋腻太过，阻碍气机滋养肝胃之阴，多为甘寒濡润之品，但滋阴之药守而不行，且易聚湿生痰，故养阴生津需防滋腻太过。因此，凌湘力常用甘凉润燥法以养阴益胃，喜用北沙参、石斛、麦冬等养阴又不过于滋腻之药，抑或在滋补之中酌加理气之品，以调畅气机。

久病入络，注意活血化瘀气滞则血瘀，胃病初期在气，气滞日久，以至于血瘀脉络，故久病胃痛，多兼有血瘀，即久病入络。因此，凌湘力认为，久病胃痛，需重视活血化瘀药物的配伍使用。凌湘力对兼有瘀血阻络者常加用丹参、川芎、赤芍或用失笑散活血化瘀。

典型医案

李某，女，48岁，2012年8月8日因反复中上腹疼痛2年余，复发加重1周初诊于凌湘力处，刻诊：胃脘灼痛，每遇忧思恼怒时加重，嘈杂，反酸，口苦，口干，心烦易怒，大便溏薄，舌红苔黄腻脉弦数。

查体：心肺正常，腹平软，中上腹轻压痛，无反跳痛肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，胃镜提示：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流。

诊断：（肝胃郁热型）胃痛。

治则：疏肝清热和胃。

方用自拟疏肝和胃汤化裁：柴胡10g，枳壳15g，白芍20g，香附10g，郁金10g，黄芩12g，黄连6g，茵陈12g，金钱草12g，元胡15g，川芎10g，炒二芽各15g，白及20g，乌贼骨10g，甘草6g。每日1服，10服后胃脘灼痛、反酸嘈杂、口苦明显好转，但仍口干，大便仍不成形，纳差，舌红苔薄黄，脉弦。

8月18日二诊：原方去黄芩、黄连、香附、郁金，防止苦寒太过及香燥过多伤阴，加蒲公英15g，清热而不伤津；天花粉15g，清热生津；玫瑰花15g，佛手15g，香橼15g，理气而不伤津；炒白术15g，神曲10g，山药15g，健脾益胃。连续服药15服，诸症痊愈，随访3月无复发。（肖政华 潘艳玲 成都中医药大学  杨辉 王小星 贵州中医药大学第二附属医院  罗雄 谢甦 贵阳医学院第二附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）