刘嘉湘分型辨治癌性发热

癌性发热是指在肿瘤发病或治疗过程中，与肿瘤直接有关的非感染性发热或因治疗引起的发热，其主要病因有：肿瘤细胞自身产生的内源性致热源；肿瘤细胞释放的抗原物质引起免疫反应；部分肿瘤产生异位激素引起机体各种炎症反应；肿瘤因生长迅速而缺血缺氧，引起自身组织坏死以及治疗引起肿瘤细胞坏死，释放肿瘤坏死因子导致机体发热；肿瘤侵犯或影响体温调节中枢引起中枢性发热；肿瘤内白细胞浸润引起炎症反应等。

国医大师刘嘉湘系上海中医药大学附属龙华医院教授、主任医师，长期致力于恶性肿瘤和疑难病的诊疗，对癌性发热有独特认识，主张采用辨证论治为主治疗该病，疗效卓著。现将其经验总结如下。

详辨病机辨证论治

刘嘉湘认为本病病机往往由于患者阴阳气血虚损，或气血痰湿郁滞，癌毒内蓄，蕴积化热而成。临床上要根据患者脉证辨析其病因病机以治病求本。临床以中晚期患者并发此证较多，此时患者多以正气亏虚为主要矛盾，尤以阴虚或者气阴两虚者多见，而气血瘀滞相对较少。总体上从内伤发热辨治较为适合，以下五型临床多见。

阴虚发热表现为午后发热，或夜间发热，心悸失眠，盗汗，口干咽躁，脉细数，舌质红，苔少。治以滋阴清热，方用青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）、清骨散（《证治准绳》）加减。临证见气阴两虚者，可采用黄芪鳖甲散（《卫生宝鉴》）加减。

气虚发热发热多在上午，或高或低，劳累后加重，神疲乏力，自汗出，易感冒，舌质淡，苔薄白，脉弱。治以益气健脾，甘温除热。方用补中益气汤（《脾胃论》），玉屏风散（《医方类聚》）加减。

气郁发热发热多是低热或潮热，与情绪变化有关，烦躁易怒，胸胁闷胀，口苦咽干，大便闭结，舌质红，苔薄黄，脉弦数。治以疏肝解郁，清肝泻热。方用丹栀逍遥散（《医部全录》）加减。临床上出现往来寒热之少阳证则可用小柴胡汤（《伤寒论》）加减。

湿郁发热低热，午后热甚，身重，胸脘痞闷，大便溏薄，苔白腻或黄腻，脉濡数。治以宣化畅中，清热利湿。方用三仁汤（《温病条辨》）、蒿芩清胆汤（《重订通俗伤寒论》）、平胃散（《医醇賸义》）加减。

热毒炽盛证见高热不退，面赤汗出，口干烦渴，便秘尿黄，舌红，苔黄，脉滑数。治以清热解毒退热。方用犀角地黄汤（《千金要方》），黄连解毒汤（《外台秘要》）、白虎汤（《伤寒论》）等加减。高热长期不退者安宫牛黄丸也有较好效果。

根据本病的临床特征，刘嘉湘认为宜归属于杂病引起的内伤发热，认为阴虚引起者较多。清代临床大家张璐也持此观点，在《张氏医通》中说：“杂病发热，阴虚于下也。”《黄帝内经》云：“阴虚则内热。夫阳在外，为阴之卫，阴在内，为阳之守，精神外弛，嗜欲无节，阴气耗散，阳无所附，遂致浮散于肌表间而发热也，实非发热，当作阴虚治，而用补养之法可也。”

退热抗癌标本同治

刘嘉湘认为本病与一般发热的区别是在肿瘤为患基础上，引起的发热。病毒、细菌等引起发热往往经抗炎或抗病毒治疗后随着病因的消除而得以痊愈，而本病一则病因复杂顽固难以尽除，蓄积体内引起脏腑、经络、气血功能障碍，二则常规治疗手段，如放射治疗、化学治疗和靶向治疗，也可耗伤正气，尤其是耗气伤阴，引起体内阴阳失调而发病。临床癌性发热中晚期，患者较多，而此期患者往往肿瘤负荷较重，且容易进展，放化疗应用较多。因此，就癌性发热而言，毒邪内蓄为本病之“本”，发热则为本病之“标”。及时退热可防止机体的持续消耗，提高患者生存质量，有助于恢复或提高自身抗病能力。但解毒抗癌直接消除引起发热的病理因素，有助于临床疗效的长期维持，这是中医药辨证论治的优势所在。因此，解毒抗癌治疗应该贯穿始终为治本而设，退热则为相机治标之策。刘嘉湘强调在治疗上，要衡量“标”之“热”和“本”之“毒”在病机中的重要地位，决定其治疗次第。强调避免追求临时退热而忽略治本之法。对热势不高者则以扶正抗癌为主，辅以退热之品。但有些患者短期内出现高热，消灼正气，此时应“急则治其标”，迅速退热以免气津耗伤，同时辅以解毒抗癌之品，但慎防苦寒败胃之品。一旦热解身安，则及时调整到以“扶正治癌”为主的治疗方案，以期达到患者无瘤或带瘤长期生存的效果。

典型医案

患者，男，78岁，2013年8月21日初诊。右肺腺癌术后8年，咳嗽乏痰，口苦口干，腰痛，夜间发热约37.8℃，脉细，苔薄，质暗红。癌胚抗原（CEA）：24.35，腰椎核磁（MRI）：L2/3骨转移。

诊断：（阴虚内热型）肺积（西医称为右肺腺癌术后骨转移IV期）。

治则：养阴生津，解毒退热。

方药：北沙参30g，天冬15g，麦冬15g，桔梗9g，杏仁9g，象贝母12g，开金锁30g，石上柏30g，白英15g，龙葵15g，山慈菇15g，骨碎补30g，冬瓜子30g，生薏苡仁30g，紫菀15g，干蟾皮9g，鸡内金12g，大枣15g，青蒿30g，黄芩12g，地骨皮30g，炙百部15g，知母12g，制鳖甲15g，银柴胡30g。水煎服，日1服，14服。患者药后2天热解，寐安，全身觉舒，脉细，苔净，舌质红。

按该患者为晚期肺腺癌，经长期中医药治疗已存活8年。实验室及磁共振检查提示癌症处于发展阶段。患者证见咳嗽乏痰，夜间发热，体温波动在37.8℃，脉细，苔薄质红。辨证为肺阴虚内热，痰毒恋肺蕴热。治疗以北沙参、天冬、麦冬滋阴润肺清热，桔梗、杏仁、象贝母、开金锁、冬瓜子、紫菀宣肺止咳，化痰利气。生薏苡仁健脾以补肺，石上柏、白英、龙葵、山慈菇、干蟾皮解毒散结，骨碎补补肾强骨，鸡内金、大枣益气和胃。青蒿、知母、制鳖甲、地骨皮、银柴胡功专滋阴养液，清退虚热，银柴胡为退虚热专药，黄芩清解郁热，地骨皮为甘寒之品，上可泻肺，下能泻肾，既能去火，又能凉血，诸药与原方中北沙参、天冬、麦冬等共用则功专效宏。二诊时诉上药服用2天后即热退，寐安，全身觉舒，为机体阴液得补，虚热自退。该例患者实验室检查提示体内毒邪较盛，治疗上应以扶正抗癌为本，同时清退虚热为标。刘嘉湘抓住了疾病发生发展的主次，充分体现了“扶正治癌”理念和辨证论治、圆机活法的临证特点。（田建辉 徐蔚杰 周蕾 上海中医药大学附属龙华医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）