余瀛鳌创制肝硬化通治方

肝硬化是由病毒、虫积、酒食或药物等不同病因长期损害肝脏，致肝细胞变性、坏死、再生，广泛纤维组织增生，逐渐造成肝脏结构不可逆的改变，以右胁胀痛坚硬、恶心纳差、倦怠乏力、腹筋怒张、红丝赤缕、舌紫暗、脉弦为主要表现的慢性肝病。

国医大师余瀛鳌是中国中医科学院医史文献研究所主任医师、研究员，长期从事中医临床研究。余瀛鳌认为肝硬化多因肝病日久，迁延不愈，肝、脾、肾功能失调，肝失疏泄，气机失调，导致气滞血瘀；肝郁不舒，胃气郁结而化火，耗伤阴血，灼伤血络；日久累及肾脏，乙癸同源，肾精失于肝血滋养；又肝为气机枢纽，气滞运行不畅，三焦水道受阻；肝郁克脾水饮运化失司，引起臌胀。以上原因导致气滞、血瘀、水停腹中，是肝硬化的主要病机。余瀛鳌倡导传统方法与现代方法并重互补的学术研究模式，创立了病证通治的研究方向，提出了肝硬化的通治方。

通治方组成和用药加减

通治方组成分析

通治方组成：柴胡、制香附、三棱、莪术各10g，炙鳖甲、炒白芍、生地、熟地、生黄芪、鸡内金各15g，当归12g，鸡血藤18g，鸡骨草30g，腹水者加《傅青主男科》所收录的决流汤，即牵牛子10g，甘遂8g，车前子30g，桂枝8g，肉桂2g（另炖冲）。柴胡、香附主疏理肝气，肝病早期往往起源于肝气不疏，可见调肝的重要性。药对柴胡、香附源自于柴胡疏肝散，主治肝失疏泄所导致的肝气郁结，伴有胁肋疼痛，脘腹胀满等症状。制鳖甲、三棱、莪术功效为软坚散结，活血消癥，对应调肝八法中的软肝。《经验良方》中记载：“癥音征，为腹中结病，治癥，蓬莪术、荆三棱酒煨煎服。”三棱甘平，善于破血中之气，莪术苦温，善于破其中之血，二者配伍积聚得以消散。近代著名医家张锡纯认为：“三棱气味俱淡，微有辛意；莪术味苦，气微香，亦微有辛意，性皆微温，为化瘀之要药，能治心腹疼痛，胁下胀痛，一切血凝气滞症状。”同时配合制鳖甲，养阴清热，入肝消积，增加软坚散结的效果。生地黄性凉而不寒，善于滋阴凉血，养阴生津，生血脉、益精髓；熟地黄味甘，性微温，入心、肝、肾经，味厚气薄，为补血生精、滋阴补肾之要药。生地黄以养阴、凉血、止血为主，熟地黄以滋阴补血为要。二药伍用，相互促进，其功益彰，共奏滋阴补肾，益精填髓，补血生血，养阴凉血之功。当归辛甘温润，能走能守，入心肝能生阴化阳，养血活血，走脾经而散精微，化生补血；黄芪甘温，大补脾肺之气，振奋元阳，升举清阳，以资生血之源，为补气升阳之要药，二药相合，阳生阴长，气旺血生，共收补气生血之效。上四味药物滋肝肾之阴，实脾养肝，补而不滞。

肝硬化常并见腹水、胸水。治疗肝硬化腹水时适当使用决流汤，同时也配合使用调补脾胃药物。决流汤方剂组成中包含黑丑、甘遂，但使用时强调中病即止，在消腹水后，以香砂六君子汤调其中，以保障脾胃制水的功能。余瀛鳌常选用决流汤方进行治疗。其中使用利水效佳之牵牛子10g，甘遂8g，配伍肉桂2g（冲服），车前子30g（包煎），引水以入膀胱，利水而不走气，不使牵牛、甘遂过于峻烈。腹水程度较轻者，去牵牛子、甘遂、肉桂，加车前草15g，云苓20g；消水后，使用苍术、白术、山药、甘草等药物健脾以恢复正气。

用药加减

肝硬化证型不同，临床症状也不尽相同，因此在调肝软坚的基础上进行加减配伍。肝火旺盛伴牙龈出血者使用龙胆草、川连清肝泻火；伴血压升高者使用代赭石。肝气不疏者使用青皮、木香、川厚朴。气虚者加元参。谷丙转氨或谷草转氨酶升高者加鸡骨草。脘痞腹胀者使用苏梗、木香；不欲饮食者加鸡内金、炒谷芽健脾消食。下肢微肿或少量胸水、腹水使用云苓、车前草和车前子利水渗湿；水肿脉沉濡说明表虚不固，在云苓、车前草和车前子基础上加防己；水湿伴喘者加石见穿；水肿严重者使用牵牛子等攻逐水饮。合并肝囊肿、肝血管瘤者加皂角刺。合并结石者加金钱草以化石。肝硬化伴出血倾向者使用炒蒲黄止血化瘀。

典型医案

医案一

患者，女，48岁，2018年8月就诊。诉子宫肌瘤，肝炎，肝硬化，腹水，脾大，脂肪肝，肝囊肿。刻下：肝区疼痛甚则影响睡眠，按压后可缓解，侧卧休息时可牵引到背部，憋气，汗少，偶有口苦，食欲不佳，大便日2次，1次偏干，甲胎蛋白增高。

治法：调肝软坚，消瘕，宁神，开胃。

方药：柴胡、川楝子、三棱、莪术、炒谷芽各10g，青皮6g，鳖甲（先煎）、鸡内金、皂角刺各15g，炒枣仁20g，薏苡仁20g，苍术12g。30服，每日1服，分早晚两次口服。

二诊：右侧胸胁部仍疼痛，憋气，口苦症状消失。刻下右侧胸胁部疼痛明显，有饥饿感，但脘下胀满不欲进食，自诉1个月体重增长5kg。偶口中异味。心情一直压抑，胫前无水肿，右颈部紧感。腹胀，白日尿量少，夜尿频。脉势沉小，重取微弦，微腻苔。

治法：调肝疏郁，软坚，通络，消瘕，开胃，理气，利水。

方药：柴胡、制香附、三棱、莪术各10g，石见穿30g，鳖甲（先煎）、生地、熟地、丹参、鸡血藤、皂角刺、鸡内金各15g，川厚朴6g，云苓20g，牵牛子3g。30服，每日1剂，分早晚2次口服。

按患者以肝炎、肝硬化、子宫肌瘤为主诉，肝硬化和子宫肌瘤为西医的不同疾病，中医均为癥瘕，均可从肝论治。《知医必辨·论肝气》载“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚”，女子以肝为先天，以血为本，气血相互为用，若肝失疏泄，气滞渐成血瘀，日久成癥瘕。患者初诊有肝区疼痛、口苦等热象，因此使用柴胡、川楝子和青皮调肝，鳖甲、三棱、莪术用于软坚，皂角刺针对子宫肌瘤和肝囊肿消癥瘕，食欲不佳可使用苡仁、苍术燥湿健脾，炒谷芽和鸡内金消食和中，酸枣仁宁神，方药对应严谨。患者复诊时，睡眠和口苦等症都有改善，体重增加，而腹水、胸部疼痛等症明显，因此使用云苓、黑丑、石见穿通利水邪，丹参、鸡血藤活血祛瘀止痛，并生熟地滋水涵木养肝和肝。

医案二

患者，男，36岁，2018年1月3日就诊。宿疾：慢性乙型肝炎、肝硬化、胆囊炎。刻下：近1个月口苦。偶腰疼，休息后减轻，溺黄，不敢多食，眠或欠宁，舌满布白腻苔，脉势微弦。

治则：调肝，软坚，清木，宁神。

方药：柴胡、制香附、莪术、龙胆草、三棱、川连各10g，鳖甲（先煎）、鸡血藤、寄生各15g，赤芍12g，丹参18g，生石斛、炒枣仁各20g，鸡骨草30g。30服。

按方中柴胡、香附用以调肝，鳖甲、三棱、莪术用以软坚，舌苔白腻并见口苦，提示湿热，加川连、龙胆草清热燥湿、平肝泻热以清木；赤芍清热凉血，散瘀止痛；丹参、赤芍二药相须为用，共奏活血通经，祛瘀止痛之功；益胃生津止渴选用生石斛。（林睿凡 周洪伟 张妮楠 刘晨园 谢琪  中国中医科学院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）