孙郁芝祛浊活血治痛风性肾病

痛风性肾病（GN）亦称为高尿酸血症肾损害，是指由于血尿酸产生过多，和（或）排泄减少，导致尿酸晶体沉积于肾脏远端小管或集合管管腔所致的肾损害。GN发病机制与患者代谢、炎性反应、免疫与基因等有关。有报道显示：痛风患者尸检时均存在肾脏损害。近年来中医中药对于痛风性肾病的研究更加深入、全面，中药汤剂联合针灸、灌肠等多种方式，可有效治疗痛风性肾病。

全国名中医孙郁芝系山西省中医院主任医师，从事肾病研究工作多年，擅长治疗各种急、慢性肾脏疾病。笔者有幸忝列门墙，跟师学习，收获颇丰，遂将孙郁芝运用祛浊活血法治疗痛风性肾病经验采撷如下。

特色验方“痛风方”

孙郁芝基于祛浊活血法创立了特色验方“痛风方”。其基本组成为：土茯苓30g，绵萆薢15g，桔梗10g，砂仁6g，生薏苡仁20g，丹参20g，赤芍15g，牡丹皮10g，黄芪20g，党参15g，茯苓15g，炒苍术10g，炒白术10g，怀牛膝15g，枸杞子15g，女贞子15g，墨旱莲15g。土茯苓、萆薢为君药，土茯苓能解毒、除湿、通利关节，为治疗痛风的专药。现代药理学研究表明，土茯苓含有黄酮类、多糖类、苯丙素类等成分，能有效镇痛、利尿、抗炎抗氧化。萆薢能利湿泄浊、祛风除痹，与土茯苓配伍能增强分清泄浊，通利关节的作用。相关药理学研究表明，萆薢中的有效成分可使尿酸分泌转运体低表达，使尿酸盐离子转运体高表达从而促进尿酸排泄。桔梗宣肺，砂仁畅中，生薏苡仁渗下，取“分消走泄，分清祛浊，清热解毒”之意，使浊、瘀、毒邪从肺、脾、肾三个不同出路而分消，痰浊得化，热毒得解。生薏苡仁、牛膝、苍术功能清热利湿。丹参、赤芍、牡丹皮入血分，凉血散血，使经络之瘀血尽除。黄芪、党参、茯苓、炒苍术、炒白术共奏益气健脾之效。其中黄芪味甘气微温，气薄而味厚，可升可降。《本草汇言·黄芪》云：“黄芪，补肺健脾，卫实敛汗，驱风运毒之药也。”党参性味平和，黄芪配党参，虽补气之功较人参稍逊，然无人参之易于助热上火之弊，其价廉适于慢性肾脏病患者久服，配茯苓、炒白术拟四君子汤之意，是以脾胃为后天之本、气血生化之源，久病则脾胃易伤，补脾气则能健运气血，气旺则血行。孙郁芝认为炒苍术气味雄厚，其燥烈之性较炒白术为猛，能彻上彻下，燥湿而宣化痰饮，芳香辟秽，胜四时不正之气，为燥湿健脾之要药。怀牛膝、枸杞子、女贞子、墨旱莲平补肾之阴阳。《医学衷中参西录·药物·牛膝解》云：“牛膝原为补益之品，而善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经。”选怀牛膝因其较川牛膝长于补肝肾、强筋骨；枸杞子等能平补肾之阴阳，久服不助热、滋腻，且有养血之功，故孙郁芝常用怀牛膝配枸杞子引药下行，平补阴阳；女贞子、墨旱莲为二至丸，两者配伍能增强滋阴清热之功，且墨旱莲长于入血分止血，对于痛风性肾病之肉眼及镜下血尿皆有良效。

特色对药随证加减

孙郁芝临证经验丰富，于长期的临床工作中总结出许多特色对药，临床疗效显著。

萹蓄、乌药萹蓄功擅利湿化浊；乌药专走气分，辛开温通，温下元，调下焦冷气。对于痛风性肾病患者小腹憋胀不适，小腹触诊有抵抗感兼有蛋白尿，药效良好，萹蓄、乌药伍用，直走下焦，共奏行气散寒、利湿化浊之效。

石韦、白茅根石韦清热利尿通淋；白茅根清热利尿，凉血止血。现代药理学研究表明石韦对于泌尿系统疾病有良好的作用，可显著降低慢性肾炎的蛋白尿、血尿。白茅根及其活性成分具有抗氧化、抗炎、止血的作用。石韦、白茅根合用通淋祛浊、凉血止血。

藕节、小蓟藕节为凉血止血之专药，可广泛用于治疗血热所致的各种出血；小蓟凉血止血、祛瘀消肿，善于治疗下部出血之血淋、尿血。藕节得小蓟则止尿血之功加强，且小蓟祛瘀之性可令止血不留瘀；小蓟得藕节则凉血止血之力加强。经临床验证，藕节、小蓟合用对于痛风性肾病表现为血尿者效果显著。

典型医案

张某，男，47岁。2020年12月17日初诊。诉右跖趾关节间断疼痛4年余，双足第一跖趾关节红肿疼痛2周。患者既往痛风病史4年余，初起为右跖趾关节红肿疼痛，未予重视，近一年来发作频繁。此次因劳累及饮食不节再次发作，累及双足趾节，刻下症见：双足第一跖趾关节红肿疼痛，活动受限，局部皮温稍高，偶有腰困、小腹憋胀不适，眠差，小便多泡沫、夜尿多，3~4次/晚。舌黯红、苔白腻微黄，脉沉弦。肾功能：血肌酐100μmol/L，血尿酸490μmol/L。尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（++），红细胞计数52个/μL。24h尿蛋白定量：1.07g/d。高血压病史8年，现血压控制可，否认糖尿病、冠心病等病史，否认食物及药物过敏史。

诊断：（湿热痹阻型）痹症（西医称为痛风性肾病，痛风性关节炎）。

治法：清热利湿，活血通络。

痛风方加减：土茯苓30g，萆薢15g，桔梗10g，砂仁6g，生薏苡仁20g，丹参20g，赤芍15g，牡丹皮10g，黄芪20g，党参15g，茯苓15g，炒苍术10g，炒白术10g，怀牛膝15g，枸杞子15g，石韦30g，扁蓄12g，乌药9g，乌梅炭1g，酸枣仁20g，柏子仁10g。7服，水煎服，早晚温服，并嘱患者低嘌呤饮食，调整起居作息。

12月24日二诊：患者双足跖趾关节红肿疼痛缓解，腰困、小腹憋胀不适感减轻，纳可，小便仍有泡沫，夜尿3次/夜，大便1~2次。舌黯红、舌苔微黄，脉沉细。上方黄芪改为30g，加鱼腥草20g，小蓟30g。14服，煎服法同前。

2021年1月7日三诊：偶有双下肢肿胀感，腰困，腰部酸痛，夜尿2~3次/夜，夜眠差。舌质淡红，舌苔薄白，脉细。复查肾功能：血肌酐90μmol/L，血尿酸360μmol/L。尿常规：尿蛋白（+），尿潜血（+），红细胞计数19个/μL，尿微量白蛋白255mmol/L。上方加肉苁蓉10g，醋延胡索15g，五味子15g。14服，煎服法同前。嘱患者守方继进，不适时随诊。

随诊6个月，2021年7月8日最后一次电话随访，痛风未发，肾功能恢复正常，肾功能：血肌酐80μmol/L，血尿酸350μmol/L。

按患者中年男性，痛风病史4年余，本次因劳累及饮食不节再次诱发。观其形体壮盛，概因其平素过食肥甘厚腻之品碍胃，中焦水液停聚，水饮、痰浊停滞机体关节、经络，浊瘀痹阻，蕴久化热，故发为跖趾关节红肿热痛；舌黯红、苔白腻微黄，脉沉弦为湿热、痰浊、瘀血阻滞经脉之象。发作期急治其标，治以祛浊解毒、缓急止痛，方用“痛风方”加减；方中土茯苓、萆薢清热利湿降浊、除痹通络止痛；桔梗、砂仁、薏苡仁分消湿热；丹参、赤芍、牡丹皮凉血散血；黄芪、党参、茯苓、苍术、白术益气健脾；怀牛膝、枸杞子补肾强骨，治疗患者腰困；石韦、萹蓄、乌药能助下焦气化，利湿化浊，治疗小腹憋胀不适；酸枣仁、柏子仁养心安神，缓解患者夜寐难安之症；乌梅炭能止尿血。二诊时患者诸症较前缓解，基础方不变，黄芪加量以益气固表减少尿浊，加小蓟以止血尿，观其舌脉仍为湿热阻滞之象，遂以鱼腥草清热利湿解毒。三诊时患者因病久由实致虚，腰困未解，以肉苁蓉补肾填精，五味子固涩精微，孙郁芝强调“浊瘀痹阻”为痛风性肾病发病关键因素，遂加延胡索理气止痛兼活血祛浊，以期邪祛正复。后观患者病情稳步好转，守方继进。（吴金鸿 刘光珍 山西省中医药研究院  张李博 王瑶 山西中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）