汪受传治小儿免疫性血小板减少症

全国名中医汪受传是南京中医药大学主任医师、教授，长期从事中医儿科临床多年，有着丰厚的中医学理论基础和临床经验，对小儿免疫性血小板减少症（ITP）的诊断治疗有独到见解。笔者有幸研读汪受传的病案及临床侍诊，获益良多。现将汪受传诊治ITP的经验总结如下。

临证治则

清热解毒凉血止血新诊断及持续性ITP多以实证为主，汪受传认为临证一般可分为风热伤络和血热妄行证。肌衄，热淫于内，治以咸寒，方中当增入咸寒之味。故热邪为病总体治法为清热凉血解毒。风热伤络证以皮肤瘀点为主症，伴有发热、咳嗽、鼻塞、流涕等外感兼症，宜用银翘散加减，常用药有金银花、连翘、薄荷、白芷、桔梗、牛蒡子、赤芍、虎杖、败酱草、生甘草，共奏疏风清热凉血之效。血热妄行证，无外感之象，但一般有外感病史，热象较风热伤络证明显，如舌红、口干、大便干等症，方选犀角地黄汤加减，药物常选水牛角、生地、丹皮、赤芍、紫草、玄参、虎杖、玄参、白芍、蝉蜕、生甘草，达清热凉血化瘀的功效。若齿衄、鼻衄者加用茜根、白茅根凉血泻火解毒；尿血加用木通、小蓟凉血止血；大便出血加用地榆炭、槐花、白及收敛止血。

温补脾肾填精益髓慢性ITP多以虚证为主，多由于素体亏虚或病程日久或激素伤阴，汪受传认为临证可分气不摄血证，阴虚火旺证，气阴两虚证及阴虚及阳的兼夹证。《温病条辨·治血论》：“故善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。”气不摄血证以脾气虚为主，如紫癜色淡，面色萎黄，易出汗，乏力，舌淡脉弱，治以补脾益气摄血，方选归脾汤加减，药物组成有生地、全当归、玄参、白芍、鸡血藤、龟板胶（烊化）、紫草、炙黄芪、党参、丹参、生地榆、生茯苓等；阴虚火旺证症见鲜红出血点或无活动性出血，手足心热，口干心烦，舌红少苔，脉细数等阴虚之象，治以滋阴降火凉血，方用知柏地黄丸、二至丸等，常用药：生/熟地黄、枸杞子、菟丝子、丹皮、补骨脂、知母、龟板胶、黄柏、阿胶、牡丹皮、山茱萸。病程日久，阴虚火旺证合并气虚之候，如多汗、气短等症，宜加入补气之品，如四君子汤、玉屏风散等补气固表。汪受传认为，随着激素的停用，阴虚日久伤及阳气，故临证时应仔细鉴别，酌加淫羊藿、鹿角胶、补骨脂等补阳之品，温脾暖肾，生火以滋阴。

养血活血化瘀贯穿始终《血证论·吐血》曰：“存得一分血，便得保一分命。”汪受传认为，ITP属中医学中的“血证”，本病的急性期主要临床表现为活动性出血点，离经之血即为瘀血；慢性期患儿虽少见出血点，但可因虚致瘀血，出血仍是潜在的危险症状，故疾病过程中应注意活血止血，使出血得止，瘀血得化，止血不留瘀。常用药：川芎、丹参、赤芍、仙鹤草、白及、鸡血藤。汪受传在治疗ITP时，常用养血补血之品，如阿胶、鹿角胶、紫河车、龟板胶等血肉有情之品，使血液有生化之源，疾病得愈。

固表防感调免疫外感是ITP反复发病的重要诱因，约有20%的ITP患儿有前期病毒感染史，也可发生于一些疫苗接种（麻风腮疫苗被认为是发生ITP的高风险因素）及细菌感染（如Hp感染），故汪受传认为ITP的治疗过程中要始终注意防外感、调免疫、抗病毒的治疗，故ITP治疗都要酌加虎杖、甘草、银花、连翘等疏风清热解毒药及黄芪、白术、防风等益气固表之品。

典型医案

刘某，男，6岁，2019年3月患者因无明显诱因双下肢有出血点，无皮肤及关节疼痛，查血常规血小板（PLT）低于正常值，最低为1×109/L，经骨髓穿刺，确诊“免疫性血小板减少症”。曾就诊于当地医院，给予人丙种免疫球蛋白静滴及泼尼松治疗后，血小板升至正常而出院，服用泼尼松片治疗，15mg/天，平均每半月减半片，在撤减激素时血小板再次下降，再次予人丙种免疫球蛋白静滴，2天后血小板指数位于89×109/L，就诊于我院。

6月18日首诊：小儿感冒不多，出汗正常，口干，无恶心呕吐，无发热咳嗽，大便1次/2天，小便黄，舌红苔薄黄，脉细数。查体：全身皮肤黏膜未见活动性出血及瘀斑，心肺听诊音正常以及腹部未见明显异常。辅助检查：PLT89×109/L。

诊断：（阴虚内热型）紫癜（西医称为原发免疫性血小板减少症）。

治则：滋阴清热凉血。

知柏地黄汤合茜根散加减：知母10g，黄柏10g，山萸肉10g，生地10g，丹皮10g，水牛角25g（先煎），女贞子10g，旱莲草15g，羊蹄根15g，仙鹤草15g，茜草15g，玄参10g，青黛3g，鹿角霜10g，甘草3g。山萸肉补肝肾之阴，涩精固肾，玄参、生地清热凉血，养阴生津共为君药。牡丹皮清泻相火，并制山茱萸之温涩；黄柏、知母助生地、玄参清热凉血，养阴生津，均为臣药；茜草清热凉血止血，女贞子旱莲草滋补肝肾，凉血止血，仙鹤草收敛止血，水牛角、青黛清热解毒，凉血消斑，羊蹄根清热通便，共为佐药。鹿角霜，温性药，补益肾阳，阴阳互根互用，阴阳并补；甘草调和诸药，共为使药。30剂。

7月18日二诊：大便正常，夜寐欠安，多梦，舌红，苔薄白。查体：全身皮肤黏膜未见活动性出血及瘀斑，心肺听诊音正常以及腹部未见明显异常。辅助检查：PLT89.4×109/L。方药：原方加酸枣仁10g，茯神10g，安神助眠。其余治疗同前。30剂。予醋酸泼尼松5mg配合服用。

8月16日三诊：大便日行2次，不成形，苔微黄。查体：全身皮肤黏膜未见活动性出血及瘀斑，心肺听诊音正常以及腹部未见明显异常。辅助检查：PLT92×109/L。方药：原方加仙灵脾8g，侧柏叶10g，煨葛根15g。仙灵脾性温，制约一系列寒凉药伤脾胃；侧柏叶凉血止血，使热从小便而出；煨葛根善升发清阳，鼓舞脾胃阳气上升而止泻。30剂。予醋酸泼尼松2.5mg配合服用。

9月21日四诊：口干，大便稀，舌红，苔薄黄。PLT124×109/L。知母10g，黄柏10g，山萸肉10g，生地10g，丹皮10g，女贞子10g，旱莲草15g，羊蹄根15g，仙鹤草15g，茜草15g，仙灵脾8g，甘草3g。山萸肉补肝肾之阴，涩精固肾，生地、牡丹皮清热凉血，养阴生津共为君药。黄柏、知母助生地、牡丹皮清热凉血，养阴生津，均为臣药；茜草清热凉血止血，女贞子、旱莲草滋补肝肾，凉血止血，仙鹤草收敛止血，仙灵脾性温补肾壮阳，与山萸肉阴阳并补，并制约一众寒凉药伤脾胃，共为佐药。甘草调和诸药为使药。30剂。醋酸泼尼松1.25mg配合服用。

10月18日五诊：口干，大便略干，舌红，苔薄黄。PLT132×109/L。方药：6月18日方去女贞子加石斛10g，淫羊藿10g，鹿角胶10g，石斛10g，善滋胃阴，治阴虚便秘，因激素停用加用淫羊藿、鹿角胶类激素药物以温脾暖肾，生火以滋阴。30剂。患儿现PLT指数较稳定，停用醋酸泼尼松。

11月13日六诊：大便可，汗多，苔厚黄。现PLT175×109/L。方药：前方加黄芪15g，水牛角25g，黄芪补气固表，水牛角清热凉血。30剂。

12月27日七诊：纳食一般，晨起口臭，盗汗，舌质红，舌苔厚腻。PLT150×109/L。方药：10月18日方加黄芪10g，牡蛎20g，龙骨20g，槟榔10g，焦山楂10g，焦神曲10g，黄芪益气固表，牡蛎、龙骨固涩止汗，槟榔行气导滞，焦山楂、焦神曲消食化积。30剂。

2020年1月17日八诊：鼻塞，鼻痒，打喷嚏，流清涕，纳食可，舌质淡，苔薄白。PLT163×109/L。方药：6月18日方加荆芥10g，防风10g，细辛3g，荆芥、防风、细辛共奏祛风解表，宣通鼻窍之效。30剂。

按患者家属十分信赖中医药治疗，依从性好，一直定时随诊。患者方证相应，效不更方，继续予以原方服用至今，期间随症加减。并嘱患者适当参加体育活动，增强体质并注意预防呼吸道感染疾病，否则易于诱发或加重病情。此后随访3个月，多次复查血常规，均提示血小板在正常范围之内。（张天天 陈秀珍 戴启刚  南京中医药大学附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）