王永钧防治药物性肾损伤经验

国医大师王永钧长期从事肾脏病临床及研究，是浙江省杭州市中医院主任医师，笔者学习其为医之道，获益良多。药物性肾损伤作为肾科临床常见疾病，王永钧诊治经验颇多，现总结王永钧诊治药物性肾损伤经验，与同道交流。

用黄芪、川芎嗪防治庆大霉素肾损伤

王永钧在上世纪60年代就开始了庆大霉素致急性肾衰竭的研究。当时一位胆囊炎患者应用庆大霉素抗感染治疗后，腹痛改善，但仍恶心呕吐，并出现血尿素氮（Bun）升高，患者从内科转至外科，又从外科转到消化科，虽然病人最后出院了，但王永钧仔细研究病历，分析病情，发现该患者血尿素氮升高后又逐渐下降，双肾增大，重新诊断“庆大霉素肾损伤”。此例以后，又发现了很多氨基糖苷药物导致的肾损伤，主要是急性肾功能衰竭，多数为非少尿型，以后的研究发现庆大霉素的亚临床肾损害并非少见，实验室检查主要可见尿NAG酶的增高。为此，王永钧以及同事开展了中药防治庆大霉素肾损伤的研究。

庆大霉素致急性肾衰竭的动物实验发现，庆大霉素55mg/kg体重/天腹腔注射，能造成典型的急性肾衰模型，若实验动物予以黄芪煎剂4mL/天口服、川芎嗪24mg/kg体重/天腹腔注射，则能减轻庆大霉素的肾毒性损伤，表现尿钠排泄增加程度及血肌酐、尿素氮增高程度均明显减轻，肾组织学检查可见肾小管坏死指数明显降低。对使用庆大霉素患者，同时予以生黄芪煎剂、川芎嗪针剂静滴，发现其尿NAG、尿钠、尿渗透压改变均优于单用庆大霉素患者，证实黄芪、川芎嗪可以防治庆大霉素肾毒性。

对临床诊断庆大霉素肾损伤的患者，除立即停用庆大霉素、对原发疾病继续进行正确治疗外，可以采用和胃导浊益肾行瘀法为主治疗。患者在原有疾病症状的基础上，出现头晕，纳呆，泛恶，呕吐等，舌淡或红，边有齿痕，苔多薄腻、薄黄或黄腻，脉弦滑或弦滑带数，诊断为“胃气不和、湿浊上泛”，予二陈汤加减行和胃、降逆、导湿浊下行，药用姜半夏12g，陈皮6g，土茯苓30g，炙甘草3g（尿少者去之），丹参10g，生大黄10g；患者出现头晕，纳呆，泛恶，呕吐，且伴有腰酸，耳鸣，眼睑浮肿，面色萎黄，肾区触痛或叩痛，舌淡或有瘀斑，苔薄黄或腻，脉弦滑或滑，诊断为“肾气不化，肾络痹阻”，予益肾行瘀、兼和胃气，药用仙灵脾、淡附子、生大黄、姜半夏各10g，陈皮6g，丹参12g，土茯苓30g，若呕逆等湿浊上泛症状好转，则可减去大黄。所有患者同时予川芎嗪肌注或静滴。采用上述方法治疗庆大霉素肾损伤患者多数临床治愈。

王永钧发现，庆大霉素肾损伤早期，往往缺乏临床特征性症状，此时，多数情况是可以逆转的，当临床表现肾毒性症状时，常以头晕、乏力、纳呆、恶心呕吐等胃气不和或胃气上逆为前兆，严重时，呕吐不止，舌苔腻或黄或薄，呈湿浊中阻，格拒不通的证候，甚至尿量减少，出现关格危象。所不同者，庆大霉素所致的肾毒性证候，往往有上格而无下关，或先格于上而后关于下，与一般常见的关格证先下关而后上格者不同。

川芎为活血化瘀药物，川芎嗪为其生物碱，能改善肾血流量、保护肾小管再吸收的功能，能增加前列腺素的合成、减少血管紧张素II，对急性肾衰有预防作用，在临床上急性肾衰时作为肾络痹阻的主要用药，既符合辨证论治的传统理论，又有现代科学实验依据。

坚持用药原则，预防药物性肾损伤

“安全、有效、可控”是王永钧一直秉承的用药原则，其中“安全”是第一要素，只有在安全的前提下才能追求药物的疗效，在不能保证百分之百安全的时候，就要求“可控”，即医生可以控制、掌握药物的副作用。

肾科医生更需重视药物带来的肾损伤。肾脏是受药物影响最大的脏器之一。一方面，肾脏是血流非常丰富的器官，有大量药物随血流到肾脏，且肾脏毛细血管内皮表面积大，有利于药物与肾脏接触、聚集造成肾损伤；或由于药物过敏反应形成免疫复合物在肾脏沉积而发生肾损伤。另一方面，肾脏是药物的主要排泄器官，药物在肾髓质内浓度高，且由于药物致肾损伤缺乏特征性表现，肾脏又有巨大的储备能力，致使药物肾损害不易发现，常常延误诊治，发展成肾衰。

西药如此，中药也如此，不能因为现代西医的副作用，狭隘地认为中医药是安全、没有副作用的，尤其现在的治疗不仅仅追求症状的改善，更注意各种实验室指标，甚至病理指标的改善和缓解，某些慢性疾病的用药时间少则数月，长则数年，与古人服药十数剂症状改善即停药相比，服药时间长，累计剂量大，更需注意用药安全性。所以，医生在临床工作中，要熟悉所用药物的药理，对中药而言，不仅仅是主治、功效、药性等；在用药过程中，要学会思考总结；药物的剂量、疗程、适宜人群、个体差异均需考虑，肾脏科医生本身面对肾脏损伤的病人，更需注意用药安全性，对肾功能下降患者，应该根据肾功能水平调整用药剂量和疗程，中病即止，预防药物性肾损伤的发生。

此外，王永钧强调，为预防药物性肾损伤，在用药过程中，要将相关药物的科普知识告知患者，让病人学会自我监测，自我管理，增加病人的依从性，从而减少有关的副作用。对偏方、草药，也需遵循“安全、有效、可控”的原则。在没有更好的治疗方法时可以试用，某些草药具有一定的疗效，如雷公藤，但这些草药，往往具有一定的毒副作用，如果已经有确切的更好更安全的治疗方法，且草药的毒副作用未明时，不适宜使用。

很多药物都有一定的副反应，作为医生一定要掌握药物的副作用，继而避免、减少、控制副反应的发生。比如雷公藤，这是一味疗效明显、副反应也明显的药物，但只要医生掌握药物的药理、使用剂量、疗程、煎服方法等，定期监测，就完全可以避免副反应而起到满意疗效。

王永钧在用药上一直贯彻“安全、有效、可控”的原则，对使用的中西药都熟知药理、药性，药量轻盈，配伍科学，10味药救治顽疴痼疾，即便同时合用大剂量的免疫抑制剂，仍可避免、控制药物副作用发生。（俞东容 李亚妤 袁博寒  浙江中医药大学附属广兴医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）