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  • 辨证论治是中医治病的法宝。中医辨证就是要抓住主病、主症,重点要辨清病位和病性—— 熊继柏:肺结节辨治首当分虚实

    时间:2024-8-22 15:45:00  来源:中国中医药报  作者:谭超  浏览:

    肺结节是指影像学表现为肺内直径小于或等于3cm的局灶性圆形、类圆形或不规则形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,可为孤立性或多发性,边界清晰或模糊,不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。其病因目前尚不明确,可能与感染因素(如细菌、病毒、支原体等)及患者年龄、吸烟史、肿瘤家族史等相关。近年来,随着医学影像学技术的发展、肺部螺旋CT的普及,低剂量胸部螺旋CT纳入体检常规筛查项目,肺结节临床检出率显著提高。因肺结节在一定程度上存在向肺癌转变的风险,部分肺结节患者因担心癌变、恐惧手术,而转请中医治疗。

    国医大师、湖南中医药大学教授熊继柏临床诊治此病颇多,疗效显著。本案肺结节患者,诊断明确,经治疗前后CT检查证实,10.9×8.1mm纯磨玻璃肺结节经3个月短期治疗后完全消散。

    鲁某,男,54岁,湖南省长沙市人。2021年11月4日初诊。发病节气:霜降。主诉:体检发现肺结节2周。患者于10月22日体检时行CT检查发现肺部多发结节,伴纵膈多发小淋巴结。因担心恶变,亦不想手术,转请中医治疗。现症见:口干苦,运动后偶有胸闷,兼见大便稀溏,盗汗。舌紫,苔薄黄腻,脉滑。既往史:冠心病,支气管炎。10月22日辅助检查:CT肺部平扫示左肺上叶下舌段见一纯磨玻璃肺结节(Img318),大小约10.9×8.1mm,CT值为-681HU,各叶段支气管通畅,纵膈多发小淋巴结,双肺门未见肿大淋巴结。CT诊断意见:左肺上叶下舌段纯磨玻璃肺结节,LU-RADS3L类。

    西医诊断:肺结节。

    中医诊断:肺结节(痰热瘀阻证)。

    治法:清热化痰,宽胸散结,兼清肺部瘀滞。

    方用贝母小陷胸汤合千金苇茎汤加减:浙贝母40g,黄连5g,天花粉15g,法半夏10g,桔梗10g,芦根15g,薏苡仁15g,桃仁10g,炒冬瓜子15g,醋三棱10g,醋莪术10g,砂仁10g(后下),盐车前子10g。15剂,水煎服,日1剂,分两次服。

    12月19日二诊:药后患者诸症悉减,守方再进30剂。现盗汗已止,胸闷、便溏均减轻。苔薄黄,脉滑。方用贝母小陷胸汤合千金苇茎汤加减:浙贝母30g,黄连5g,天花粉10g,法半夏10g,砂仁10g(后下),煅龙骨30g(先煎),煅牡蛎30g(先煎),芦根15g,薏苡仁15g,桃仁10g,炒冬瓜子15g,醋三棱10g,醋莪术10g。15剂,水煎服,日1剂,分两次服。

    2022年2月17日三诊:患者走进诊室就欣喜地说:“熊老,我的肺结节,吃了您三个月的中药已经完全消掉了。”大便溏明显改善,胸闷已除,余症不显。舌苔薄黄,脉略滑。辅助检查:复查肺部CT平扫加增强三维成像,左肺上叶下舌段纯磨玻璃肺结节已消失。双肺可见数个小结节影,最大者位于右肺下叶外基底段纯磨玻璃结节(Img229),大小约为3.9×3.2mm。LU-RADS分类2类。效不更方,守方继进。方用贝母小陷胸汤合千金苇茎汤加味:浙贝母40g,黄连5g,清炒瓜蒌皮5g,法半夏10g,桃仁10g,芦根15g,薏苡仁15g,炒冬瓜子15g,醋三棱10g,醋莪朮10g,砂仁10g(后下),车前子10g。20剂,水煎服,日1剂,分两次服。

    后定期随访,患者情况稳定,无特殊不适。

     肺结节多经影像学检查发现,患者可无明显临床症状。中医学并无与肺结节直接相对应的病名,有文献称根据肺结节患者常见的临床表现及其影像特征,认为其可归属于“咳嗽”“喘证”“痰核”“肺积”“息贲”“癥瘕”等范畴。对于肺结节的治疗,熊继柏临证强调辨证论治,首当分虚实。实者,寒凝、气滞、痰阻、血瘀、热毒多见,对应治疗需要散寒消滞、理气散结、化痰软坚、活血散瘀、清热解毒。其中,以痰为主者,口中多痰涎,舌苔腻,脉滑,或兼有痰浊中阻的症状,或兼有痰浊化热的症状;以瘀为主者,舌质、指甲发紫,面色发暗,脉涩,临证应重点辨清。此外,寒热与瘀血、痰浊相搏结、凝聚亦可形成结节,应一并治疗。虚者多因气血不足,推动无力,致气虚血瘀,气虚痰凝,治当标本兼顾,扶正与祛邪并施。

    本例患者经3个月纯中药治疗后10.9×8.1mm纯磨玻璃肺结节完全消散,临床疗效显著,试从以下四个方面去分析和思考。

    ①辨证与选方:在临床上遇到一些中医没有明确病名和系统分证论治的疾病,不应茫然无措。而应当用中医辨证论治的根本法则,去分析疾病的根本病机,再根据基本病机去选方用药。熊继柏一直强调辨证论治是中医治病的法宝。中医辨证就是要抓住主病、主症,重点要辨清病位和病性。本案患者有肺结节,伴纵膈多发小淋巴结。其病位在肺、在胸膈。病人胸闷,口干苦,盗汗,舌苔薄黄腻,脉滑,病理因素是痰热内阻。舌紫说明还有瘀滞,故辨证属痰热瘀阻于肺。治以清热化痰,宽胸散结,兼清肺部瘀滞为法,选用贝母小陷胸汤合千金苇茎汤为主方。《伤寒论》有云:“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。”小结胸证是因痰热互结于心下,气郁不通,升降失司,故胸脘痞闷、按之则痛。而本案患者则是因痰热阻塞胸膈形成结节,故选用小陷胸汤加浙贝母清化胸肺之痰热,散结节。此外,患者舌紫,知为痰瘀合阻在肺。故选千金苇茎汤以治疗肺部瘀热。选方与病机相符,故取效明显。

    ②浙贝母的使用与用量:在本案中浙贝首诊用量为40g,后续痰热减轻,使用的剂量为30~40g。浙贝母性苦,味寒,归肺经、心经,具有清热化痰止咳,解毒散结消痈之功效。熊继柏临证治疗各种结节类疾病和恶性肿瘤,强调重用浙贝母加强散结之效。在既往验案中可窥见浙贝母类似用法用量。

    ③天花粉、牡蛎的使用:患者首诊时口干明显,且有便溏,遂去瓜蒌,加天花粉15g。天花粉甘寒,能生津清热以止渴,是临床常用的止渴药。《本草汇言》曰:“其性甘寒,善能治渴,从补药而治虚渴,从凉药而治火渴,从气药而治郁渴,从血药而治烦渴,乃治渴之要药也。”此外,天花粉还有很好的消肿散结作用,仙方活命饮中的天花粉的主要作用就是散结。

    本案用煅牡蛎本为止汗,防止盗汗愈后复发。然牡蛎生长在海中,得海水的咸寒之性,功能敛阴潜阳,化痰软坚,消瘰消痈,治疗瘰疬(淋巴结肿大)的常用方消瘰丸中就用了牡蛎。在《永类钤方》中说:“治百合病渴,栝蒌根(天花粉)、牡蛎(熬)等分。为散,饮服方寸匕。”可见牡蛎能降气火上炎,散肝气郁结,且古人亦有天花粉(瓜蒌根)与牡蛎合用的经验。本案用煅牡蛎既止汗,又散结。

    ④砂仁、车前子的使用:本案患者便溏,遂加用砂仁燥湿;车前子淡渗利湿,导湿邪与热从小便出,双管齐下无形中减少了痰的生成,有助于痰热的消散。(谭超  湖南中医药大学第一附属医院)

    (注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

    (责任编辑:刘茜)