杨春波从阴虚湿热论治便秘

功能性便秘是消化系统当中的一种常见疾病，以大便排出困难、排便周期延长，或周期不长但粪质干结、排出艰难，或粪质不硬、虽频有便意但排便不畅为主要表现，分为热积秘、寒积秘、气滞秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘七型。长期便秘，会严重影响患者的生活质量，甚至导致焦虑、抑郁等不良情绪的出现。

中医在治疗便秘上有很好的疗效，大体把便秘分为虚实两端而治之。对于证有兼杂，甚至相互矛盾的复合证型便秘，各医家在治法上各有特色。阴虚湿热秘是便秘当中的一种特殊证型，如单纯祛湿热则易伤阴更甚，单纯滋阴则助湿热更壅，处理棘手。现分享国医大师、福建中医药大学附属第二人民医院主任医师杨春波治疗阴虚湿热秘验案一则，以期为阴虚湿热证的治疗提供参考。

陈某，女，79岁，2021年12月17日初诊。发病节气：大雪。主诉：大便干结10年。现病史：患者10年前无明显诱因出现排便困难，4~5日1行，大便干结如羊屎状，无腹痛、腹胀，无肛门下坠感及堵塞感，无排便不尽感等不适。期间曾寻诸多医家予中药调理，大抵以增液通便之法，排便尚易，大便能每日1行，但停药则症状反复，故慕名来诊。刻下症：大便干结，羊屎状，服中药则每日1次，尚可排出，胃脘饥痛，善饥欲食，口干苦，喜温饮，纳后喜嗳气，多饮则反酸，易疲乏，夜寐差，仅寐5小时，小便淡黄，寐前饮水则起夜尿1次。舌质红暗，苔黄腻干，脉细弦缓。11月20日心电图：T波改变。肠镜：未见明显异常。11月30日胃镜：1.食管炎（B级）；2.慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流。血栓弹力图提示：高凝状态。

西医诊断：功能性便秘；慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流；食管炎（B级）。

中医诊断：便秘、胃痛（胃肾阴虚，湿热瘀阻）。

治法：养胃益肾通便，清化散瘀止痛。

处方：玉竹10g，肉苁蓉10g，茵陈12g，白扁豆12g，黄连3g，薏苡仁10g，瓜蒌15g白豆蔻4.5g，赤芍10g，丹参10g，琥珀6g，茯苓15g，枳壳10g，合欢皮12g。14剂，每日1剂，水煎服，早上10点和晚上8点温服200mL。中成药陈香胃片，1次3片，1天2次。

2022年1月14日二诊：患者诉照上方自行抄方20剂，药后症状好转。刻下：胃脘灼热，纳寐可，背痛，大便可，口干，小便黄。舌抖，舌暗红，苔黄腻，脉沉细弦。治法：养阴益肾息风，清热化湿通络。方药：黄精15g，白扁豆12g，黄连3g，薏苡仁10g，茵陈12g，莪术10g，赤芍10g，佩兰10g，瓜蒌10g，丹参10g，杏仁6g，枳壳10g，炙甘草3g。14剂，水煎服，每日1剂，水煎服，早晚饭后半小时温服200mL。

同年5月，患者因他疾再次前来调理，询问得知上方后诸症悉平。随访至今，未再发作。

按 患者初诊，结合四诊可知此症为胃肾阴虚，湿热瘀阻所致。此湿热由阴虚相火妄动蒸动水津化生而成，因此治疗上滋阴与清化湿热并举。若湿热未清，则阴液难补，强补则助湿热更甚，故祛中焦湿热为第一要务，滋阴之法稍稍配合。方中用一味玉竹养胃中阴液，一味肉苁蓉益肠中精血；以黄连清热燥湿，茵陈清热利湿，白豆蔻芳香化湿，茯苓、薏苡仁淡渗利湿，生扁豆醒脾化湿，使中焦湿热之邪分消走泄；另佐以枳壳舒其滞气，赤芍活血舒络；配以瓜蒌润肠通便，琥珀、丹参、合欢皮宁心安神兼治其标。

二诊患者诉症状有所好转，夜寐可，故去琥珀、合欢皮之品，但胃脘出现烧灼感，舌抖，此为中焦湿热渐化，下焦相火蒸腾上炎化风之象，故去性温之肉苁蓉，将玉竹换为兼具滋肾阴的黄精，育阴熄风，以性辛、平之佩兰替性温之白豆蔻芳化湿浊，三棱活血行气，杏仁开宣肺气，气动则湿化。再续两周调理，湿热清，中焦衡，阴液复，下焦安，故诸症悉平。

便秘一症虽分虚实，但亦有虚实并见者。阴虚和湿热看似对立矛盾，但亦可共存并见，一体同调，本例即是体现。湿热可致阴伤而成阴虚，阴虚亦可致湿热。刘完素在 《黄帝素问宣明论方·论风热湿燥寒》中提出：“湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿也。”《医贯》亦云：“阴虚火动，则水沸腾动于肾者，犹龙火之出于海，龙兴而水附；动于肝者，犹雷火之出于地，疾风暴雨，水随波涌而为痰。”阴液亏虚，虚火内炽，气机受阻，水液停滞而成水湿，亦因阴火蒸腾津液，使水液蒸腾弥漫而成湿，造成阴虚湿热。对于阴虚湿热之治，多数医家主张养阴与清湿热并行，其养阴与清湿热力度偏持不大。而杨春波在湿热兼夹虚证的治疗中认为治病之始，重在清化，湿热不除，言补无功。若阴虚湿热秘中湿热未清，则阴液难补，强补则助湿热益甚。

另外，在湿热之治上，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”要让水湿得化，依赖胃的传输、脾的运化、肺的宣降、三焦的通利，膀胱和肾的气化等脏腑的协调作用。因此，临证时尚需考虑各个脏腑间的关系与影响，使湿热从三焦分利。

此外，湿热蕴结常常导致气滞络瘀，因此清化湿热过程当中勿忘调气舒络。在阴虚湿热证的治疗过程当中，滋阴之法需始终处于辅佐地位，且滋阴不选熟地黄、鳖甲、阿胶等滋腻厚重之品，常选玉竹、石斛、黄精等甘润养阴清补之品，药味常以甘寒、甘淡为主。因为湿性黏滞，不易速除，且湿热为阴阳两性之邪，更加增大了其治疗难度，故在清化湿热的大法之下，稍佐以甘润益阴之法，使益阴而不碍祛湿，如是则湿热渐除，阴液渐复，达到阴阳平和的状态，便秘得除。（罗邦水 杨正宁 黄铭涵 福建中医药大学附属第二人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）