2017-2•学术与临床6：肖定远：老年病治疗五宜忌

•由于每个人的禀赋体质不同，保养耗用有异，所以阴阳的偏盛偏衰必须根据具体情况分析，不能片面强调孰多孰少。

•老年人即使患燥证，也切莫过用寒凉之药，要防其折伤有限之元阳。注意固气健脾养胃，诸凡寒润滑利之品，都要慎用，以防泄泻严重而致中气下陷

肖定远认为，《老子》《庄子》养生思想的产生，以及《史记·扁鹊仓公列传》所载扁鹊“闻周人爱老人，即为耳目痹医”的史实，说明早在几千年前，古人不仅已从“祛病延年”的养生角度对老年人的长寿问题进行了探索，而且还从医疗角度对老年人的发病特点和治疗进行了研究。经过历代医家的不断努力，终于确立了比较完整的治疗原则。肖定远在多年临床实践中，治疗老年病常遵循以下治则。

【阴阳须辨】

《慎疾刍言》曰：“老长年者必有独盛之处，阳盛者当补其阴，阴盛者当补其阳，然阴盛者十之一二，阳盛者十之八九。”人身阴阳互根，阳无阴不生，阴无阳不长，阳亢则阴必伤，阴盛则阳必虚，所以“阳盛者当补其阴，阴盛者当补其阳”。这就是王冰所云：“益火之源，以消阴翳；壮水之主，以制阳光。”至于“阴盛者十之一二，阳盛者十之八九”，则当作具体分析。以朱丹溪为代表的补阴派，从“阳常有余，阴常不足”立论，故认为老年阳盛者多；以张景岳为代表的温补派则认为“阳非有余，阴亦不足”，而尤以阳虚为常见，故主张温补命门，持此说者亦不乏人。许多名医论述看似各执一偏，其实正好互为补充，由于每个人的禀赋体质不同，保养耗用有异，所以阴阳的偏盛偏衰必须根据具体情况分析，不能片面强调孰多孰少。

老年人由于长年耗用，再加外邪、情志等各方面的影响，无论阴阳，均属不足。阴不足者，化源先乏，则阳生无资而阳亦不足；阳不足者，生化无力，则阴长无助而阴亦不足。《慎疾刍言》所说的“独盛”，只不过是阴阳相对而言的虚亢，并非真正的壮盛，故临床一般不宣用大补、大泻、大寒、大热的药，只宜和平之品缓调之。总之，衰阴衰阳，不能再伤，此为治疗原则，故老年病入手必须先辨阴阳。

【津亏宜濡】

老年人的津亏，多见于阴虚阳亢之体。平时性情急躁，举止急速，呼吸有力，声音洪亮，面色红赤，唇红或紫，脉象多弦，饮食不多，却能任劳。由于阳气偏盛，阴精长期过用，津液缺少化源，所以发病常见头晕、目花、耳鸣、心悸、怔忡、健忘、不寐、久咳、口臭、大便干结、小便数赤等燥热症状。此不能作实火治疗，亟须保养真阴、生津润燥，阴津渐复，则诸证自愈。肖定远强调应注意以下几个方面：

老年人脾胃虚弱，因此虽说是滋阴，但用药也不宜过分寒润，否则导致泄泻，容易使中气下陷。《石室秘录》指出：“老人之气血既衰，不可仍照年少人治法……医之用药，不可不知其方也。丸方莫妙于用六味地黄丸加麦冬、北五味。与之尝服，则肠无燥结之苦，胃有能食之欢。此方之妙，竟可由六十服至百年，终岁不断常服。”盖老人气血之虚，尽由于肾水之涸，六味地黄丸妙在极补肾水，又能健脾胃之气，灭肾中之邪火，而生肾中之真阳，所以是老人最宜健脾药。使用补气药要恰当，剂量不能过大，不能认为老年人虚蛮补，因为气有余便是火，此为阴虚者所忌。

老年人津亏便秘较甚，当寓通于补，用增液汤之类增水行舟，润肠通便；气弱不足，润而不下，可稍加党参；如病情急迫，必须用下者，可取新加黄龙汤法。大抵不宜单纯攻下，以防伤元气，导致虚脱。

老年人津亏小便不赤者，忌利水，否则更伤其有限之阴津，治疗便觉棘手。

老年人如阳亢甚者，须佐以平肝潜阳，药如珍珠母、龙骨、牡蛎之类。

【气衰当温】

喻嘉言在《寓意草·论鼎翁公祖颐养天和宜用之药》中云：“治少年人惟恐有火，高年人惟恐无火。无火则运化艰而易衰，有火则精神健而难老。有火者，老人性命之根，未可以水轻折也……下虚者不但真阴虚……真阳亦虚。”指出治老年人不但要注意真阴虚的一面，而且还要注意真阳虚的一面，这一点具有相当重要的临床意义。平素阳虚阴盛之体，精神不振，举止懒散，呼吸微弱，声音低微，面色淡白，唇淡或白，脉多微弱。皆因老年脾胃衰弱，肾少资益，故命门火衰，出现上述情况。临床亦常见恶寒、肢冷、腰膝酸痛、遗精、阳痿、倦怠、懒言、大便溏泄或五更泄泻、小便频数或不禁等，治宜温补命门。肖定远强调应注意以下几个方面：

不能纯用温热辛燥之品。朱丹溪认为老年人血少，不宜用乌、附之类。固为虽云阳衰阴盛，其实系相对而言。老年人阴阳俱虚，阴虚甚则阳似盛，阳虚甚则阴似盛，所以不能单纯温阳，当用阴中求阳之法，如金匿肾气丸、右归丸之类，虽服附、桂，可无燥热之虞。

老年人即使患燥证，也切莫过用寒凉之药，要防其折伤有限之元阳。注意固气健脾养胃，诸凡寒润滑利之品，都要慎用，以防泄泻严重而致中气下陷。

【积滞应消】

肖定远认为老年人脾胃虚弱，食少则困馁，食多则饱满，稍一不慎，即生食积，积久化热，耗伤津气。老年人肺、脾、肾皆虚，气化无力，津液敷布障碍，易于停滞生痰，再加表卫不固，易受风寒，故多痰饮喘咳。老年人肝血不足，不能充养经脉，再加心气推动无力，从而形成气血瘀滞不畅；或因多思远虑，过伤七情，导致气机郁结，络脉失畅。故《医存》曰：“老年人伤多食、积痰、忧郁。”临床可根据上述病机采用消食、化痰、平喘、理气、活血等法，但必须顾及老年人的体质及发病特点，不能与青壮年等同论治。《石室秘录》记载了一首“统治老年伤食多痰”的经验方，用人参(党参)、茯苓、山药、薏苡仁、麦冬、陈皮、麦芽、山楂、神曲、莱菔子、白芥子、甘草等灵活加减。笔者应用于临床，如气滞加香附，血瘀加丹参、丹皮之类，确有较好疗效。

【表虚忌汗】

老年人腠理疏松，表卫不固，所以发汗之药应当慎用。汗出耗气伤津，气津两乏。如确有表证，也只能用轻淡芳香之品，使邪气缓缓从皮毛透出，无犯中焦，莫伤津液。张景岳日：“取汗之法，当取之自然，不宜急暴，但服以汤剂，盖令温暖，使得津津微汗，稍令久之，则手足稍周，遍身通达，邪无不教矣。”常人尚且如此，老年人更要谨慎。阳虚者可助以党参、黄芪、白术之类，阴虚者可助以麦冬、白芍、石斛等品。如汗出太过，肢冷脉微，或气脱昏沉，将至亡阳的危候，当速用独参汤，或参附龙牡汤，回阳救逆以防虚脱而致不救。

（责任编辑：高继明）