2017-2•学术与临床7：毛德西谈辨证论治八要素

河南省中医院毛德西教授年近八旬，昼看病，夜读书，如吴鞠通所说：“进与病谋，退与心谋。”数十年如一日，从未懈怠。从实践中总结出辨证论治“八要素”，于理论纲举目张，于临床证治有序。现将毛德西的讲述整理如下，供同仁参考。

【明理】

战国时哲学家子华子谓“医者，理也，意也。盖理明则意得，意得则审脉处方，无所使而不中。”明代张介宾《景岳全书》开篇即言“明理”，说道：“万事不能外乎理，而医之于理为尤切。”清代俞廷举在《金台医话》中说：“医者理也，士不博极群书，无以明理，理之不明，何以认证，证之不明，何以立方？”国医大师裘沛然说：“医是小道，文化是大道，大道通，小道易通。”中医学是自然科学与人文科学的结合体，深含中国古代哲理与文理，清代徐灵胎云：“为医之道，乃通天彻地之学。”《黄帝内经》就是这样一部医学典籍。所以继承中医学的精髓，就必须从经典入手，明中国文化之理，明中国哲学之理，明中医学基本理论之理。只有“明理”，才会“明医”，进而才能成为名医。不明理，思路就会远离中国文化，中医学的继承与发展就会成无源之水、无本之木。而要明理，就必须熟读中医经典，日月有进，终生不辍。邓铁涛大师说：“四大经典是根”，这是经过数千年临床实践所证明了的至理名言，所以做医要“明理”，“明理”就要读经典，不只是读中医经典，还要读中国文化之经典，“文是基础，医是楼”，根基扎牢了，才能枝叶繁茂，开花结果。

【识病】

有人认为中医是不辨病的，这种说法不全面。早在东汉时期，张仲景就提出“辨某某病脉证并治”、“某病脉证治”，病证并提这是中医对疾病认知的特点。在《金匮要略》中，每篇都是以病为辨治单元，每种疾病都有证候、主症、主方等。但随着医学的发展，西医病名逐渐进入中医学领域，被许多中医同仁所接受，例如冠心病、高血压病、慢性胃炎、脑梗死、溃疡性结肠炎等，病家已经知晓，医者怎能拒之门外。有些疾病可以直接引用西医的病名，然后写明中医病名，以便从中医典籍中悟出治疗的捷径。这就要求首先要认识疾病、明确疾病的诊断，这不但要求医者有望闻问切四诊的本领，还要与现代医药科技沟通。如果完全照用古代病名，不借助现代科技的检查，这不但会影响医学知识的传播，更重要的是影响中医临床的研究，也阻碍中医学的发展与走出国门的步伐。

【辨证】

辨证是治疗的前提，是维系中医基本理论于临床的思维过程。叶天士说：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键。一有草率，不堪司命，然三者之中，识证尤为要紧。”如果认证不准，其所拟方药就会离题千里，所以前人有“用药容易认证难”之说。中医辨证起源于《内经》，确立于张仲景，《伤寒杂病论》提出了八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、经络辨证等，后世由此发挥有三焦辨证、营卫气血辨证、病因辨证，以及气血津液辨证等，近年来有人提出体质辨证、时间辨证和方证学对应等。辨证的核心是因人、因时、因地、因势（病势）而异，其中因人而异是最重要的。白皮书“中国的中医药”在提到中医特点时，将“个体化”作为辨证的主要内容，中医必须掌握这种辨证方法，做到四诊细致，一丝不苟，胸有成竹，由繁化约，对每一个病人都要做出病因、病性、病位、病势的证候诊断，如此才能为治法提出正确的依据。

【治法】

通过识病、辨证，对疾病的性质就会有初步的认知。这种认知是在明确疾病本质的前提下，确定疾病的症候性质。症候性质确立，就有了治法的依据。治法是理论与方药衔接的重要环节，如果没有治法这个环节，其遣方用药就是无目的性或仅为经验式的。虽然这种用药也可能取得疗效，但那是盲目的，无纲领性的。治法最好用文字表达出来。毛德西说：将治法写出来，讲出来，其思路就自然地转移到对应的遣方用药上。而治法是依证候性质拟定的，脱离证候性质的治法，是狭隘的经验，而不少医者不注重这个环节，全凭个人的经验去治疗，仔细分析却与证候性质相悖。更不可思议的是当前中医有“西化”的倾向。其治法多以炎症、病毒、支原体、肿瘤标志物等为依据，这种与中医基本理论怀有思路不同的现代医学的治法，其遣方用药完全变了味，这是当前中医同仁应当急需注意的问题。

【拟方】

中医方剂有经方、时方、验方以及单方、秘方之不同。毛德西在拟定主方时，首先考虑的是经方，然后是时方，再后是经验方，经验方包括个人经验方以及其他名家的经验方。毛德西将这种思考顺序概况为：经方为先，时方为续，验方创新。毛德西说：个人的经验方脱离不了经方与时方的指导。经方是最具生命力的，只有掌握了经方，才能使处方有章法、有规范、有实用性。如果仅以个人的经验方为主，“各承家技，始终顺旧”（《伤寒论·序》），治疗一种病总是那个方子，这样的治疗实为画地为牢，不可能有新意，也不可能有新的提高。拟方是落实理与法的灵魂，拟方有误，可谓一误百误。而拟方必须在明确证候、拟定治法之后，要学会抓主证、抓主方，主方抓着了，就抓住了治疗的纲，纲举目张，选药也就有了方向。

【鉴药】

鉴药之要，必先明其药性。药性者，四气五味、升降浮沉以及归经等，其新的药理研究亦当明了。如苦参、甘松之整心律，生地、黄连之降血糖；山楂、荷叶之降血脂；红景天、茶树根之抗缺氧；桉树叶、半枝莲之抑制泌尿感染等。不但要明了药性之正面，还要知晓药性之反面。有的人用药往往只知其正面，而忽视了它的反面，这样很容易出现毒副作用。如活血化瘀药有耗气之弊，燥湿化痰药有耗阴之虞，辛温扶阳药有散血之嫌，滋阴养血药有腻膈之害等等。鉴药，还包括药物的炮制、配伍等，都要了然胸中。只有明了药物的性能，才能选好药。前人说：选药如对弈，一着得当，满盘皆活。一张处方，应做到“无毫发之差，无一味泛用之药。”（徐灵胎《医学源流论》）有的医生制药不如法，煎药不合度。开起方来，任意掂拿，少则十几味，多则二三十味，或四五十味，岳美中先生称其为“开药医生”。鉴药不是一朝一夕的事，既要全面，又要入细，细极毫芒，重在实践。

【养生】

随着物质生活与文化水平的提高，以及近年来中医养生知识的宣传，病人对养生保健知识的要求越来越高。《素问·上古天真论》云：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”，这是中医养生学的总则。毛德西在临床中，结合病人体质，因人而异地给病人讲解养生知识，包括饮食、起居、心理、运动等。毛德西在百忙之中，撰写出版了《365天养生趣谈》《名老中医话说中药养生》等，受到病人青睐，认为这是中医养生学的“百科全书”。毛德西认为，医生不能只治病，不防病，要大力提倡“治未病”，这是辨证论治的重要内容，应当在高等学校中宣讲中医养生学，从学生抓起，这样就能使中医养生学得到普及，从而提高全民健康意识。毛德西经常被学校及一些单位邀请去讲解养生知识，而亲自到他诊室请教养生知识者，也络绎不绝。

【思误】

所谓“思误”，就是对诊治过的病例进行反思，特别是对那些服药后效果不显，或有不良反应者，要认真思考，找出症结所在，提出解决问题的办法。徐灵胎在《慎疾刍言》中说：“况医之为道，全在自考，如服我之药，而病情不减，或反加重，则必深自痛惩，广求必效之法而后已，则学问自能日进。”程钟龄之《医学心悟》，开篇即是“医家误”，言医家误有二十种。在“医家误”中，他从认证、用药、诊断等诸方