2017-3•学术与临床3：曹恩泽：辨治慢性肾衰经验

安徽中医药大学第一附属医院（安徽省中医院）主任医师曹恩泽从事中医内科临床工作50多年，尤其对中西医结合辨治肾脏疾病有丰富的治疗经验，形成了自己的专业特色，临床疗效显著，具有较大的社会影响力。现将其辨治慢性肾衰的学术经验介绍如下。

【对病因病机的认识】

曹恩泽在长期诊治肾病的临床实践中，认识到虽然各种慢性肾脏疾病有病因、病程和发病阶段的不同，但其基本病机主要是本虚标实证，待发展至慢性肾衰阶段，其基本病机则转化为脾肾亏虚为本，浊毒瘀血蕴结弥漫三焦为标，尤其是浊毒弥漫三焦为其病机之关键。

《内经》言：“邪之所凑，其气必虚。”本病的病因是正气本虚，易感外邪而诱发加重；本病特点是病程长，易反复，预后差；正虚邪实是其基本病机共识。《伤寒论·平脉法》记载的“关则不得小便，格则吐逆”，与慢性肾衰症状相似，其病机是虚实夹杂，阴阳升降失常。

曹恩泽提出慢性肾衰病程长，病因病机繁杂多变，病机重点随病程进展的不同阶段而有所变化，要仔细区分各阶段正虚和邪实所占比例的差异，如在慢性肾衰早中期阶段，则以脾肾气虚为主，后期则偏于阴虚和阳虚。但脾肾亏虚为本及浊毒瘀血蕴结为标的基本病机不会轻易变化，临证之时要紧抓，而其病机之关键当为浊毒弥漫三焦，可依据三焦辨证理论结合慢性肾衰具体病程演变，探求其证治规律。

【立“清降补益通络”法】

曹恩泽认为肾病发展至慢性肾衰阶段，其本虚以脾肾亏虚为主，标实以湿浊、热毒、瘀血为主，其中瘀血阻络贯穿慢性肾脏病始终。因此，曹恩泽提出在临证中要注重“审证求机，知常达变，复合立法”原则，抓住慢性肾衰“虚、湿（水湿、湿热）浊、瘀”的病机立论，创立“清降补益通络法”作为辨治慢性肾衰的基本法则。

因在慢性肾衰早期，本虚以脾肾气虚为主。《傅青主女科·妊娠》言：“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”此时肾气已损，脏腑失其温煦滋养，则必损及脾、肺而致脾气虚和肺气虚；肺外合皮毛，肺气虚则机体卫外功能下降，易感外邪而加重病情。故立“补益”法为治本之法，其中又以补益脾肺之气为先，取补后天养先天之意。

同时曹恩泽认识到在肾衰病程中，肾气亏虚致开阖失司，湿浊溺毒内留弥漫三焦，立“降浊”法为慢性肾衰治标之法。“清法”主要是以祛邪为主，包括解毒清热、祛湿化浊等治标之法。慢性肾衰由于肾病及脾，升清降浊的功能失常，脾胃易受损，故用药要顾护脾胃，曹恩泽用药多选清轻之味，以清灵透达，轻取病所为佳，不喜用温燥厚味滞重之品，故“清法”又含用药轻灵之义。其立“清法”与“补益”“降浊”法相合，而成“清补”和“清降”法。慢性肾衰早期，立“清补”法治本为主，“清降”法治标为辅；在慢性肾衰发展至中后期，应以祛邪为主要治则，立“清降”治标法为主，“清补”治本法为辅，祛除体内湿浊溺毒之邪，从而缓解肾衰病程。“清降”为法，以达降浊而不伤正之用；“清补”立法，达扶正而不助邪之功。

“久病入络”“久病必瘀”，曹恩泽认为“瘀血阻络”贯穿慢性肾脏病始终，立“化瘀通络”法贯穿肾病治疗之始终。

综上，曹恩泽将诸法概括为“清降补益通络法”作为治疗慢性肾衰的基本治疗法则。

【慢性肾衰可从脾论治】

曹恩泽认为肾脏病虽病本在肾，但与脾胃密切相关。“百病皆由脾胃衰而生也”，同时药物的作用也依赖于脾胃的敷布与转输。益气补肾养阴之品大多滋腻助湿，脾胃之气不旺，则虚不受补，徒增其害，所以通过调理脾胃，可使“胃气壮，五脏六腑皆壮也”，从而达到防治肾病的目的，故肾病辨治应注重培补脾胃。在慢性肾衰病程中因肾气亏虚失其开阖之功，致溺毒内留壅于中焦而伤及脾胃，脾虚不能运化又致湿浊毒邪蕴结弥漫三焦更伤及肾气，终至脾肾俱虚，故曹恩泽提出慢性肾衰可从脾辨治的观点。相应治法包括健脾益肾法、健脾渗湿法、辛开苦降法、清热祛湿法和解毒泄浊法等。

曹恩泽认为慢性肾病迁延不愈或妄用温燥或久服激素致湿热内蕴，损及阴精，易出现脾阴虚之证。吴澄在《不居集》中指出：“平补脾阴则可补其虚而不燥液伤阴，除其湿而不滋腻恋邪，行其滞而不泥膈碍运。”故按照“理脾阴”学说指导常选用补而不燥、滋而不腻、行而不滞的平补之品，如山药、茯苓、扁豆、薏苡仁、太子参、炒白术、石斛等。同时慢性肾衰多脾虚挟湿，脾性喜升恶湿，当要燥湿健脾，辛开苦降和芳香化浊法是常用治法。同时脾阴不足，甘能补之；脾恶湿浊，淡能渗之。甘淡合用，健脾渗湿亦是其辨治肾病的常用治法，喜选用苍术、炒白术、姜半夏、白豆蔻、砂仁、茯苓和薏苡仁等药。

【辨治当注重用药轻灵】

叶天士主张“时方轻灵”，提倡用药轻清，处方多见轻、清、灵、巧，圆机活法，疗效显著，后世新安医家多加以发展。