2017-3•学术与临床4：杜建：从痰瘀虚毒认识老年病病因病机

福建省第二人民医院杜建教授长期致力于中西医结合的临床、教学和科研工作，擅长肿瘤、老年性疾病及内科疑难病的治疗，诊疗思路敏捷准确，处方用药灵活机变。现将其从痰瘀虚毒认识老年病病因病机的经验介绍如下。

老年人脏腑功能减退，正气虚损，代谢障碍，血运不畅，多痰多瘀，常常痰浊与瘀血相兼为患，甚至毒素堆积留置。“痰、瘀、虚、毒”是老年人不可忽视的病理因素。因此，老年人常以补虚（健脾、补肾、益气）、化痰祛瘀为主要治则。上世纪80年代起，杜建总结老年人病机变化，将“痰、瘀、虚、毒”的基本思路应用于老年心脑血管病，并结合老年期生理病理的变化对上述几个病因病理特点的内涵加以引申拓展，形成了独具特色的老年病学观点。

【老人多虚】

老年人正气不足是“虚”的本质基础。《素问·上古天真论》指出，人体的生长、发育、衰老与肾的关系极为密切，认为衰老与否、衰老速度、寿命的长短很大程度上取决于肾气的强弱。肾中精气，主宰人生。肾为先天之本，肾中精气是构成人体的基本物质，它与人体生命过程有着密切的关系。《素问·上古天真论》云：“肾脏衰，形体皆极。”虞抟《医学正传》曰：“肾元盛则寿延，肾元衰则寿失。”

人的脏腑、经络是一个有机整体，肾与其他脏腑紧密联系，肾阳的温煦，肾阴之化生是各脏腑、经络生理功能与血液化生、循环，津液输布的重要保证。人到老年，肾中精气渐衰，精不足则化气无源，无力温煦、激发、推动脏气；精不化血或阴血不充，可致阴亏血少，诸脏、四肢、百骸失其濡养，使三焦气化不利，气机升降失常而致病，造成多脏器功能损害，气血阴阳亏损。五脏之伤，穷必及肾，“肾经虚则乃至五脏六腑衰极”。因此，肾衰是致病之本，是老年人多脏虚损的重要因素。

另外，老年人肾精逐渐衰竭，真气逐渐耗散，五脏日益虚弱，各种虚损性疾病蜂至，气机停滞，升降失司在所难免。如若再受外邪侵袭、精神刺激、饮食不当、劳累过度等，则会使脏腑功能衰退加快，气血阴阳失调，从而发生因虚致实，虚实夹杂等一系列病理表现，导致脏腑组织器官功能活动异常，耗伤机体的正气，加速机体的老化。临床上可见冠心病、高血压、高脂血症、老年性痴呆等疾病,都有肾虚的病证存在，肾阴阳的虚损或失调有时可使病情发生大的起伏,甚至酿成危重症情威胁生命。

【老年人易受毒邪侵犯】

“毒”的概念在温病学中运用极为广泛，近年来 “毒”的概念被引用到老年医学中，认为人体衰老与邪毒侵袭有直接关系。早期中医“毒”的概念比较局限，随着实践的不断深入，“毒”的概念也在不断扩展。从《黄帝内经》的“毒气”“热毒”“寒毒”“湿毒”“燥毒”，到后来的“邪毒”“毒邪”，以及按八纲命名的“阴毒”“阳毒”“表毒”“里毒”“寒毒”“热毒”“实毒”，按部位命名的“脏腑毒”“筋骨毒”“血脉毒”，按性质、特点命名的“疫毒”“病毒”“痰毒”“瘀毒”“浊毒”“疫疠毒”，到现在出现的“心毒”“肾毒”“肝毒”，以及解释化学物质、农药残留、食物水源污染的“环境毒”等。

人体的衰老、机能丧失是这些各种各样的邪毒侵袭五脏六腑、气血经脉所致。毒邪致病，既包括外感六淫、秽浊之毒，也包括因脏腑功能和气血运行失常导致生理或病理产物不能及时排出，蓄积体内而化生的内生毒邪。现代医学研究表明，随着衰老的进程，体内微循环失畅，机体细胞的内环境发生变化，氧自由基增多、钙粒子超载，肿瘤坏死因子、细胞表面黏附分子、兴奋性氨基酸等过度释放，蛋白质变性，发生胶原蛋白交联，不可降解，成为器官组织中影响功能活动的“坏分子”。这些物质均可称为中医的“毒邪”。

【老人多痰、多瘀】

痰的形成与肺、脾、肾、肝等脏腑有着密切的关系。肺主宣发肃降，通调水道；脾胃主运化水湿，为后天之本；肾主气化，为水脏，以蒸化水液；肝主疏泄，宜升发条达。老年人因脏腑亏虚，肺卫不固，易感外邪；或久患肺疾，或吸烟成瘾，肺气亏虚，宣降失常，则津停为痰；脾胃受纳五谷杂粮、寒热五味，易受损伤，以致水湿不运，聚为痰湿。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，即是此义。肾气亏虚，气化无力，水液不得正常蒸化，亦生痰饮；生活琐杂，忧思悲恐，情绪郁结，疏泄失职，则津液蕴为痰湿。《医贯·痰论》云：“肾虚不能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为痰，是无火者也……阴虚火动，则水沸腾……水随波涌而为痰，是有火者也。”当然，痰饮亦随气机的升降运行流注全身，并非仅此主要脏器，故有“百病多由痰作祟”之说。

瘀血的形成与心、肝、脾及肺等密切相关。这是因为心主血脉；肺主宗气而朝百脉；脾主统血，运化水谷以生气血；肝主疏泄而藏血。心气虚或肺气虚，无力助血运行则血行不畅，血瘀脉中；脾虚不能统血，肝虚不能藏血则血溢脉外，亦生瘀血。肝气郁结则气滞血瘀；寒客血脉则血凝不畅；热入营血，迫血妄行，或血热搏结，均可形成瘀血。老年患者，或年迈体虚，不耐劳作，损伤正气；或性喜安逸，气血流动缓慢；或忧思恼怒，情绪郁结；或久病入络，形成瘀血者为多。由瘀致衰，因衰致瘀。引起瘀血内阻的原因很多，老年人形成瘀血内阻的主要原因有气虚血瘀、气滞血瘀、肾虚血瘀。正如王清任所说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”瘀血产生之后，使气血运行更加受阻，一方面脏腑得不到正常濡养，出现脏腑虚衰，精气神亏耗，气化功能一旦受损，脏腑的生理功能更无法正常发挥；另一方面代谢产物不能排泄，堆积体内，毒害机体，从而加重气血失衡，形成恶性循环，最后脏腑功能衰老直至死亡。

痰、瘀在老年性疾病的发生发展过程中存在相兼为患的病理关系。痰、瘀均为疾病发生过程中脏腑失调的病理产物。痰饮积久，阻碍气机升降，气血运行不畅，则成瘀血；瘀积日久，津液不行，聚而为痰。唐容川《血证论》曰：“须知痰水之