2017-4•医案3：益气化湿通络汤治疗膝关节骨性关节炎

【典型病案】

文某某，男，48岁，2013年12月4日初诊。

主诉 双膝关节疼痛、活动受限一月。患者既往有膝关节疼痛反复发作史二年。经CT检查，诊断为双膝关节退行性病变，服用多种中西药物，症状时轻时重。一月前因劳累受凉，疼痛加重，导致膝关节功能障碍，行走困难，对症治疗，效果不明显，求助中医。

结合患者长期从事体力劳动，嗜酒吸烟，喜食肥甘，形体丰腴，舌质红，苔白厚，脉滑，依据舌脉症候，辨证为脾气不足，肝肾受损，痰湿阻络，筋骨失养。治宜健脾益气，调补肝肾，化痰通络，舒筋养骨。方用益气化湿通络汤化裁。

处方 黄芪30克，炒白术30克，当归30克，川芎15克，鹿角胶12克（烊化），全蝎10克，土鳖虫15克，炒白芥子30克，制川乌10克（先煎30分钟），独活15克，木瓜30克，细辛5克，甘草10克。每日1剂，水煎2次，取汁混合，分2次早晚温服，服药前兑入少量黄酒，以助温经散寒、引药入络，服药后取微汗效尤佳。药渣用布包裹，热敷双膝，每次30分钟。并嘱其避免过度劳累，避免久蹲、久立和久行，避免汗后受风，每天晨起和睡前在床上仰卧做空蹬车动作，活动膝关节，避免久立、久行、登山、爬楼梯等活动对膝关节的损伤。在饮食方面，要求戒烟限酒，少吃油腻、煎炸及肥甘食品，多吃豆类及粗杂粮，保持大便通畅，以增加身体代谢功能，防止有害物质对身体的伤害。

2013年12月10日二诊 经上述方法综合治疗，效果理想，膝关节疼痛明显减轻，肢体功能恢复正常。考虑病患日久，加之患者形体超重，为巩固治疗，予上方继服六剂。又嘱其适当运动，节制主食，降低体重，减轻膝关节负荷，有利于病患处的早日康复。

按 膝关节骨性关节炎又称为膝关节退行性病变，是一种以关节软骨变性、关节间隙狭窄、滑膜炎性增生以及关节边缘骨质增生为特征的慢性关节疾病，可引起关节疼痛、僵硬、肿胀、关节不稳以及肌肉无力，从而影响患者的运动功能，甚至致残。临床以中老年患者多见，因其病情复杂、病程漫长、治疗困难，严重影响患者的生活质量。

在中医古籍中无骨关节病变病名，根据本病的征候特征，多归属于中医的“痹证”“骨痹”“筋痹”“腰腿痛”的范畴，现将其称之为“膝痹”。认为肝肾亏虚是导致膝关节退行性病变的主要原因，经络瘀阻、痰瘀互结是造成局部病损的基础，病初多为劳损或感受风寒湿邪，使气血受损，运行不畅，筋骨经脉失其濡养，以致寒湿停聚、气血瘀滞、痰瘀互结而发病。主要病机是气血亏虚、营卫不和、肝肾亏虚、寒湿瘀滞、络脉受阻、不通则痛。正如《张氏医通》所云：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”

本病以肝肾不足、精血亏损为本，感受风、寒、湿热，气滞血瘀为标；跌扑闪挫或风寒湿邪外侵，皆致气血瘀滞，经络不通，瘀血入肝，阴精暗耗；肝肾同源，久则肝肾同虚，不荣筋主骨，筋骨痉挛，痹阻骨节筋脉而为病。临床特征为虚痹并存，先虚后痹。多表现为膝关节疼痛、僵硬、肿胀，活动加重，局部功能受限。治疗当扶正祛邪并施，标本同治，扶正以益气活血、调补肝肾为主，祛邪以化瘀通络、舒筋散寒、通痹止痛为要。方用黄芪、炒白术、当归、川芎健脾益气，养血壮骨；鹿角胶温补肝肾，益精养血；全蝎、土鳖虫、白芥子透骨搜络，涤痰化瘀，搜剔深入髓骱之痰瘀以蠲肿痛；制川乌、独活、细辛、木瓜温阳散寒，通络止痛；甘草解毒和药。

膝关节发红肿胀明显者，加苍术、防己、薏苡仁，以燥湿消肿，通络除胀；伴有腰脊冷痛者，加炒杜仲、淫羊藿、续断，以温肾助阳，强壮腰脊。

为充分利用中药资源，可将煎服后的药渣再煎温浴足膝，或温熨患处，借助药力和热力，可以疏通经络，调和气血，达到辅助治疗的目的。现代医学认为，足浴时水的温热可以促进血液循环、加速新陈代谢，而药物可从局部渗透吸收，从而发挥内病外治的作用。临床观察表明，服药、温浴令其微微汗出，对肢体关节疼痛、麻木等症有“阴阳和，气机畅”之功效。

另外，膝关节病变的预防、保健及康复非常重要，关键在于怎样活动，如中老年人长期站立行走，易劳倦内伤，因此，合理运动，减少上下楼梯及爬山活动，减轻体重，并纠正日常生活久蹲久站的不良习惯，对防治膝痹大有裨益。日常要注意膝关节的保暖防寒，防止关节受寒湿侵袭，可使用护膝。体胖者必要时减肥，减少膝关节的负重。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)