2017-4•学术与临床8：李士懋：脉诊新说

浮脉未必主表证，浮脉也可见于里证。

沉脉未必主里证，沉脉也可见于表证。

数脉未必主热证，数脉也可见于寒证。

迟脉未必主寒证，迟脉也可见于热证。

弦脉未必主肝胆，是气机阻滞、气机不畅的一个总体反映。

紧脉未必主寒证，也可见于热证和其他邪气阻遏。

涩脉未必主瘀血，也可见于其他邪气阻遏。

国医大师李士懋对脉学有深刻的认识，本文论述其对有关脉象的创新性认识和独特性见解，以期对临床实践起指导作用。

【浮脉未必主表证说】

浮脉轻手而得，举之有余，按之不足，如水漂木。《伤寒论》第1条曰：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”太阳主一身之表，为诸经之藩篱。外邪袭表，正邪相争于肌表，故出现浮脉。李士懋认为，浮脉固然可见于表证，但未必一定主表证，浮脉不是判断表证的主要依据。浮脉也可见于里证。在《伤寒论》中里证见浮脉的条文比比皆是。临床见到浮脉时，如果排除了表证的存在，就要诊断为里证。浮而有力为里实证，浮而无力为里虚证。在里证兼有热象的情况下，更容易见到浮脉。李士懋说：“浮脉主表，似乎成为万古不易之定论。所以，脉浮与否，成为判断表证有无的主要依据。但通过上述论证，当知表证初起脉并不浮。所以，表证存在与否，不以脉浮沉为据。”

里实证 邪阻于里，激发气血，正邪斗争剧烈，不但不见沉脉，反而容易形成浮脉。这种情况多见邪气盛而正气也旺盛。例如《伤寒论》第138条曰：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”本为痰热互结，应当见沉滑脉，反而见浮滑脉，此为气血旺盛与痰热斗争激荡的结果。不但痰邪阻遏，即使是瘀血、饮邪、食积、结石、虫积等邪气，在气血旺盛的情况下，都可见到浮脉。如《伤寒论》第257条曰：“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵挡汤。”如果里热炽盛兼以气血旺盛，则更容易见到浮脉。如《伤寒论》第176条曰：“伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”《伤寒论》第221条曰：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒而恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上苔者，栀子豉汤主之。”所以，在临床上遇到浮滑数、浮弦数、浮紧数等常见脉象时，不可简单地误判为表证，大多是痰热内蕴、火热炽盛的表现。李士懋说：“六气化火，五志化火，或气血痰食蕴久化热，热盛外淫，搏激气血外达肌表，脉亦可浮。此种脉浮，均属实证。”

里虚证 阴血亏虚严重，不能敛阳，阳气浮越导致脉浮；气虚亏损严重，不能安固其位而外越，也可脉浮；阳虚严重，阴寒内盛，格阳于外，也导致脉浮。李士懋说：“正气虚衰，真气浮越于外而脉浮。所谓正虚而浮，当包括阴阳气血的虚衰。阴虚不能敛阳，阳浮于外而脉浮；血虚不能内守，气失依恋，气越于外而脉浮；阳虚者，阴寒内盛，格阳于外而脉浮；气虚者，不能固于其位，游荡于外而脉浮。正如《四诊抉微》所云：‘内虚之证，无不兼浮。’久病脉浮，可有渐浮、暴浮两种形式。渐浮者，或正气渐复而浮；或正气渐耗，真气逐渐浮越于外而脉浮。暴浮者，可见于正气暴脱，真气骤然脱越于外，阴阳离决而脉暴浮，多属回光返照的征象。”

【沉脉未必主里证说】

沉脉举之不足，按之有余，如绵裹砂。《伤寒论》第148条曰：“脉沉亦在里也。” 李士懋认为，沉脉固然可见里证，但未必一定主里证，沉脉不是判断里证的主要依据。沉脉也可见于表证。

首先，风寒湿之邪侵袭人体，阻遏气机，气机不畅，容易形成沉脉。正如《四诊抉微》说：“表寒重者，阳气不能外达，脉必先见沉紧。”又云：“岂有寒闭腠理，阳气不能外达，脉必先见沉紧。”风热之邪侵袭人体，多数从口鼻侵入，导致肺气宣降失常，气机不畅，也容易形成沉脉。正如李士懋所说：“外邪袭表，脉皆浮吗？非也。六淫之邪，可分阴阳两类，寒、湿属阴邪，风、暑、燥、火属阳邪。阴邪沉降、收引、凝敛，其脉不浮，反可见沉。温邪属阳，阳主动，主升浮，脉本当浮，然而征之于临床，竟多不浮。何也？温邪上受，首先犯肺，肺气拂郁，热郁于内，气机不畅，脉可不浮，反见沉数之脉。那么，表证何时脉才浮？当阳郁而伸时，脉方见浮。”

其次，外邪袭表，往往正气不足，营卫亏虚。正气不足，营卫亏虚，无以鼓荡气血，则不容易形成浮脉，更多见的是沉脉。李士懋说：“脉何以沉？因气血不能外达以鼓荡充盈血脉，故而沉。气血何以不得外达？无非两类原因：一类是正气虚衰，气血无力外达，致脉沉；一类是邪气阻遏，气血外达之路窒塞不畅，亦可致脉沉。”

在上述两种情况下，如果素体存在气滞、痰饮、瘀血、