2018-3•医案1：消渴肾病气血亏 参芪六味疗糖肾

医案实录

曹某，男，65岁，开封市人，2017年5月15日入院。患消渴病10载余，近月来口干渴、多饮渐重，体重下降10公斤，半月来双下肢水肿渐重，为求中医治疗慕名入住我院。症见：精神差，双下肢指凹性水肿，口干、多饮、多尿，周身乏力，面色无华，左眼视物模糊，右眼仅有光感，时有头晕、心悸、胸痛，休息后缓解，小便频，夜尿2～3次，泡沫多。舌质淡暗，舌体胖大有齿痕，苔薄白，脉沉细无力。空腹血糖9.26毫摩尔/升、餐后2小时血糖22.89毫摩尔/升、糖化血红蛋白8.00%、肌酐89微摩尔/升、尿酸569微摩尔/升、尿微量白蛋白103.5毫摩尔/升。眼科检查：双眼黄斑病变。

诊断：2型糖尿病并发肾病（III期）。

辨证：气血亏虚兼瘀证。

治则：滋补肝肾，养血活血。

方药：参芪地黄汤合四物汤加减 ：太子参30克，生黄芪30克，炒苍术30克，炒白术30克，猪灵芝30克，云茯苓30克，熟地黄30克，全当归20克，建泽泻30克，炒山药30克，山萸肉30克，紫丹参50克，炒白芍30克，炒枳壳10克，川芎片10克，鲜生姜6克，炙甘草3克。日1剂，水煎早晚服；糖尿康片5片、黄连降糖片4片、十一味益肾降糖片5片，均日3次口服。至5月25日，用药10天，精神好转，下肢水肿减轻。空腹血糖降至7.8 毫摩尔/升，餐后2小时血糖降至12.5毫摩尔/升。上药继服。至5月28日：用药2周，仍诉乏力，食欲欠佳，大便黏腻，空腹血糖8.0毫摩尔/升，餐后2小时血糖11.5毫摩尔/升，考虑为气虚日久，运化水湿痰浊之力不足，痰浊停滞，困于脾胃，中焦升清降浊失司，汤药守上方生黄芪加至45克，以益气健脾；加藿香15克，佩兰15克，以芳化湿浊。成药继服。至6月3日，乏力改善，下肢水肿消失，视物模糊减轻，纳食可，空腹血糖7.9 毫摩尔/升，餐后2小时血糖10.2毫摩尔/升，好转出院，患者高龄，脾胃虚弱，膳食处方为蒸山药适量代主食以健脾胃，中药汤剂继服上方十五剂。

8月10日：复查尿微量白蛋白降至16毫克/升，尿常规无异常。停汤剂，嘱其平素可间断食用主食量之蒸山药以平补脾脏，缓图其效，以求余药继服以巩固疗效。

医案分析

患者老年男性，久患消渴，耗伤气阴，脾胃虚弱，运化失职，水谷精微无以化生气血，导致气血亏虚；脾肾气虚一则运化无力，二则气化失司，水湿之邪泛溢肌肤，则可见下肢水肿；正如《景岳全书.水肿》曰：“凡水肿一证，乃肺脾肾三脏相干之证。”血虚无以荣养周身，则面色无华，时而头晕；肾气虚衰，固摄无力，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多浑浊有泡沫；心气虚则无力推动血行，而见心悸、胸闷，舌质暗，气血亏虚则脉沉细无力，四诊合参，辨为气血亏虚兼瘀证。治疗以滋补肝肾，养血活血为法，予以中药汤剂口服联合以“和”为目的之专病专药糖尿康片、黄连降糖片、十一味益肾降糖片综合治疗，以调补心肝肾，化瘀降浊，扶正与祛邪并举，则疾病向愈。

用法要旨

谨守病机、治则得法

消渴肾病总由消渴日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开阖失司，开多阖少则尿频尿多，开少阖多则少尿浮肿，如宋·赵佶《圣济总录》:“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿。”又如明·戴厚礼《证治要诀》:“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮溺，面如猪脂，此精不禁，真元竭也。”指出了消渴证日久可出现现代医学所言之蛋白尿等精微物质外泄之证。由此可知，本病诸多症状出现皆有患者肾脏受损所致，累计它脏，因此治疗则应把握病机，从肾入手，兼顾综合治疗。

调补兼顾、三脏同治

纵观古今名医大家之言，结合临床体验笔者认为，消渴肾病病位主要在肾，关乎心脾，以其心肾同属少阴，心属火、肾主命门，脾属土，三者关系密切，相生相克，生克制化，盛者同盛，衰者同衰，病理演变多虚实夹杂，或因虚致实，或因实致虚。而肾为所病之脏，治疗以益气养血、补益肝肾为主，方选四物汤补血、参芪地黄汤益气养阴，健脾补肾，调补三脏、综合治理。

药膳结合、异曲同工

应用纯中药汤剂治疗期间，依据临床症状调整组方，藿香、佩兰芳香化湿，湿困脾气不升，当化之，否则补药不达；十一味益肾降糖片为院内制剂，专病专药，临床用于消渴病肾病属微量白蛋白期者疗效显著；山药平补三脏，以养代医，药膳结合，则病可控矣。（庞国明 王凯锋 高言歌 张芳 河南省开封市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）