2019-1•学术与临床4：李佃贵治疗慢性肝病八法

李佃贵教授擅长慢性病毒性肝炎、肝硬化的治疗。李佃贵认为，各种慢性肝病病程较长，病机错综复杂，很难以一方一法取效，必须谨守病机，治疗上顺应、恢复肝脏生理特性，截断逆转肝脏病理性改变，多法并用方可取效。现将李佃贵治疗肝病经验归为以下8法。

治疗大法

化浊解毒法

传统观点认为，病毒性肝炎属温病范畴，毒邪存在已是公认。李佃贵以毒邪论治病毒性肝炎，谓“以毒攻毒”，常据症舌脉表现，分层次应用解毒法，毒轻者，应用黄连、黄芩、苦参、板蓝根之属；中毒者应用白花蛇舌草、半枝莲、半边莲之属;重毒者用白英、黄药子。临床应用能改善肝功能，抑制病毒复制，调节免疫，防治肝炎及肝纤维化。病毒性肝炎普遍遵《内经》之旨“湿热相交，民当病瘅”，习张仲景之说“黄家所得，从湿得之”，谨记“治湿不利小便非其治也”。临床皆以清热利湿为法，然效果不甚显著。李佃贵指出，当从浊论治，治疗浊邪有三法: ①芳香化浊法。此类药辛香温通，芳香悦脾，脾运复健，气行湿化浊消。选用祛舌苔浊垢之要药藿香，重者加佩兰、荷叶以升清降浊。②燥湿化浊法。选用黄连、黄芩。苦寒能通泻下行，能燥湿，能泻火存阴。为免日久碍胃滞脾，每喜加砂仁、白豆蔻; ③利湿祛浊法。常用茵陈、滑石、白茅根、竹叶等使湿浊从小便而出。此三法不可偏废，亦不可偏执一法，三法灵活应用，治湿化浊效若桴鼓。

养肝和胃(脾)法

尽管病毒性肝炎种类繁多，病机各异，并有新旧急慢之分，但木旺易克土，肝病每传脾胃，使脾失健运，胃失和降。所以养肝和胃(脾)成为治肝之常法。益气健脾治肝病，早有古训，张仲景云:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，叶天士又言:“补脾之中必宜疏肝，肝气调达而不致郁而克土，疏肝即所以补脾也”，明示后人既要重视“治肝先实脾”之古训，又要谨记“疏肝即所以补脾”，抓主要矛盾，处理好调肝与和胃(脾)的关系，方可取得较好疗效。李佃贵认为，脾胃为后天之本，肝病患者脾胃功能之好坏，直接关乎预后吉凶。如果脾胃功能健旺，后天充沛，肝病自会逐渐痊愈；如果过用苦寒败胃伤脾，后天失养，病情就加重恶化。所以治肝时注意扶助后天，保护脾胃。李佃贵喜用当归芍药散养肝和胃，配二陈汤燥湿和胃降逆，不用参芪草温燥健脾、药虽平凡，守方常服能明显改善患者乏力、腹胀、纳呆及面色萎黄、黧黑肝病面容等病征。

软肝化坚法

肝病积久，气滞、血瘀、湿阻、水停、热结，肝郁脾虚，阴亏血耗，正虚邪恋，肝体失养，萎而变硬，变生臌胀。这时须入络软坚，缓缓消磨，祛邪兼以扶正。当遵《金匮要略》大黄䗪虫丸之旨，缓中补虚。李佃贵喜用鳖甲、穿山甲珠、三棱、急性子等软肝散结，用全蝎、水蛭、虻虫等动物药入络搜剔。

行气法

肝脏喜疏恶郁，肝病必有肝气郁滞，肝失疏泄，随之全身各脏腑气机升降出入失去平衡，滞于上焦胸膈则胸闷，滞于中焦脾胃肠则腹胀，滞于下焦小腹则满闷不适，继则血瘀、湿阻、水停、热结。李佃贵临床常用辛香理气之品，以畅达全身气机。其意有三： ①宣畅气机。临床常用能升降诸气的三焦气分之药木香和能利三焦，解六郁的气病之总司香附。②醒脾开胃。临床常用能醒脾开胃促进脾胃消化功能的辛温芳香之砂仁、白豆蔻，以改善患者腹胀、纳呆之症状。③辛香理气除湿浊。肝病属湿热者多，舌苔浊腻、厚腻。在清热利湿基础上，非辛香理气之品，方能气行湿化，化腻浊之舌苔于无形。李佃贵常根据三焦辨证选药，气滞上焦用功善行气宽胸利膈之檀香、紫苏梗；气滞中焦用枳实、厚朴、槟榔、莱菔子畅达中焦；气滞下焦常用荔枝核、乌药、沉香之属行气散结。如此三焦气治，气行则血行，湿化，气血调和，病易恢复。

疏肝法

《素问·至真要大论》云：“疏令气调”，《素问·六元正纪大论》中记载“木郁达之”即指此而言。肝郁为病之始。李佃贵常根据肝郁之轻重缓急，把疏肝解郁分为两法: ①疏泄法。适用于肝郁轻症。李佃贵喜用香苏散加柴胡以调达肝郁。②通泻法。任应秋讲“肝气盛的，还得用泻法”即指此。所以李佃贵常在疏泄法的基础上，加用姜黄、郁金、龙胆草、栀子等苦泄通降。

活血通络法

血瘀之因，约略有四：一曰气滞血瘀;二曰因热致瘀，目前已公认疫毒蕴伏血分是病毒性肝炎的基本原因。《医林改错》：“疫毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”；三曰因湿致瘀，湿热是病毒性肝炎的发病基础，水湿内蕴阻于脉络，血脉不通而为瘀。四曰因虚致瘀，慢性肝病长期过用苦寒，致中阳不足，最终脾肾阳虚，最终气机失运，血不畅行而致瘀，可以说气滞血瘀贯穿于慢性肝病的全程，所以活血法与行气法一样重要。但活血法一定要“缓中补虚”。李佃贵喜用失笑散为基础方，轻者可配丹参养血和络活血，虎杖解毒化瘀;稍重用牡丹皮、地骨皮、白薇等凉血活血；瘀久肝纤维化、肝硬化，配伍软肝化坚，入络搜剔之品，如鳖甲、穿山甲、三棱、全蝎。但不可重用、久用，以免造成出血。

滋补肝肾法

肝病日久，湿热疫毒蕴于血分，久久不除，耗伤阴液，先是肝阴虚，继则肾阴虚，最后肝肾之阴皆亏。乙癸同源，滋肾即所以养肝柔肝。因肝属木，藏血体阴，设若阴亏血少，木失水涵，肝失荣养，势必枯萎变硬，这是慢性肝炎向肝纤维化，肝硬化发展的重要病机。所以以滋养肾阴，柔润肝体，滋水以涵木是防止慢性肝炎向肝硬化发展非常重要的一环。李佃贵喜用一贯煎养肝阴，二至丸滋肾阴。