2019-1•学术与临床2：有故无殒与前利后害

•正所谓“有病则病当之”，也体现了“有故无殒”的临床指导价值。因此，评价中药是否安全，似不应简单依据毒性大小，而关键在于是否合理应用。

•吴又可“前利后害”讲的是医疗活动不能急功近利，不能只凭“自我感觉良好”，更要警惕近利带来的后患——“前证复起”。

中医临证讲究选方用药，有“用药如用兵”之论，力求达到“方对证，药对症”，方药与病证愈是丝丝入扣，疗效就愈佳。中医学认为“药者，毒也”。晚近，常有关于中医方药“药害”的信息见诸报端，特别是一些常用中药，甚至是补益药，提出其有损害机体的毒副作用，例如补益上品何首乌可造成肝损伤等。这无疑使医生在选方用药时有所顾虑，甚至望而却步，最终影响到疗效。如何看待这一问题？笔者不揣浅陋略陈管见，并借以就正于诸同道。

有故无殒

这一术语最早见于《素问·六元正纪大论》，原文载：“妇人重身，毒之何如？岐伯曰：有故无殒亦无殒也。帝曰：愿闻其故何谓也？岐伯曰：大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”意为妇人妊娠患病，随证施治，即使大积大聚用峻（毒）药治疗，也不会伤害母体，亦不会损伤胎儿，但是在用药过程中必须“衰其大半而止”。张仲景的《金匮要略》对此论述和施治方药有详细的记述，例如仲景用附子汤治阳虚寒甚所致妊娠腹痛胎胀，其中附子有毒；用干姜人参半夏丸治胃虚有寒饮，浊气上逆的妊娠剧吐，其中半夏碍胎；用桂枝茯苓丸治素有癥病，瘀血内阻所致脐上胎动，病害胞胎，其中牡丹皮、桃仁活血化瘀为妊娠慎用之品，这些都是遵《内经》“有故无殒亦无殒”之例证。据统计，《金匮要略》妊娠病篇原文有12条，载方9首，其中有8方使用了妊娠禁用或慎用药，并未见事故发生的记录，证明这一用药原则是可行的。后世医家把这一用药经验引申，用于各种疾病的治疗。所以《中医大辞典》解释说：这一用药法则，是指临床用药时不必拘泥于药性的峻猛或毒性，只要辨证准确，药证相应，就可以应用，也不会有何伤害。周学霆在《三指禅·胎前全凭脉论》中说得更是“辨证”，云：“其用药也，离离奇奇，黄芩安胎者也，乌头伤胎者也，而胎当寒结，黄芩转为伤胎之鸠血，乌头又为安胎之灵丹，焦术安胎者也，芒硝伤胎者也，而胎当热结，焦术反为伤胎之砒霜，芒硝又为安胎之妙品”。因此，在临证中，选方用药，强调辨证施治，方随证转，药随症变。

谈“有故无殒”离不开中药的毒性问题。关于中药毒性大体有两种情况，一是毒性具有普遍性，故有“是药三分毒”之说。《周礼·天官》载：“医师掌医之政令，聚毒药以供医事。”这里的“毒药”即指中药，“毒”泛指中药的四气五味，亦即偏性；另一种情况是毒性具有特殊性，专指对机体的毒害性。《诸病源候论》云：“凡药物云有毒或有大毒者，皆能变乱，于人有害，亦能杀人”。总而言之，中药的“毒”，既有“偏性”之义，又可指毒害性，有大毒、小毒、微毒、无毒之分。临床上，中医正是用药物的偏性纠正机体之偏，从而达到治病的目的。此外，部分有毒害性的中药，其疗效也被现代医学证实，例如砒霜，《本草纲目》载：“砒乃大热大毒之药，而砒霜之毒尤烈，鼠雀食少许即死，猫犬食鼠雀亦殆，人服至一钱许亦死......”如此剧毒之药，却是治疗急性早幼粒细胞性白血病的良药。正所谓“有病则病当之”，也体现了“有故无殒”的临床指导价值。因此，评价中药是否安全，似不应简单依据毒性大小，而关键在于是否合理应用。

前利后害

“前利后害”见于吴又可《瘟疫论·用参宜忌有前利后害之不同》，该篇有用参宜忌的“前利后害”之论述，意思是瘟疫下后误用人参，则可招致“助邪填实，前证复起”，或因邪盛数下或大下而挟虚者，投人参自觉“精神爽慧”，“良由下后邪缓虚急，是以补正之效显，而助邪之害隐也”，再三投补则“邪火复炽，愈投而变证愈增矣”，此即误用人参的“前利后害”。吴又可此论似讲的是医疗活动不能急功近利，不能只凭“自我感觉良好”，更要警惕近利带来的后患——“前证复起”。不难看出吴又可所论是中药的补益上品人参，尚可能有这些不良反应，那么今天某些倡导大剂量用药、“超大剂量”“破格”，特别是那些“虎狼之药”或有大毒的药物，尽管《内经》早有“有故无殒”之言，但还有下半句“衰其大半而止”更是必须牢记的。观医圣张仲景《金匮要略》治疗妇人妊娠患病的用药，既遵循“有故无殒”，更注意“衰其大半而止”和巧为配伍的用药原则，如用附子，一定要与扶正安胎的人参、白术配伍，谨防伤胎；用半夏，一与人参等补虚扶正之品配伍，二是使用丸剂，缓图之；用桂枝茯苓丸，桃仁炮制去皮尖，熬后入药，以减其毒等，实为临床选方用药的典范。

晚近，随着国力的强盛和科技的进步，中医药的研究取得了很大的成绩，特别是对一些毒性较大以及某些矿物药做了大量的工作，尤其是近年来中国学者在对恶性肿瘤的防治探索中，发现了具有强大功效的重金属药物，例如人工合成的铂类、氯化锶以及无机砷等，不过也有人对此提出类似于“前利后害”的问题。据报道，河北工程大学医学部张莽在《重金属类药物治疗恶性肿瘤背后的隐患》一文中明确指出：应清醒地认识到近千年的汉唐炼丹医疗史中，短暂的神奇效果与最终的中毒早死事实，以及这种疗法在现今中医药界基本处于被淘汰的现实，也时时提醒我们选用重金属类药物时要万分慎重云云，可能是这种疗法存在着“前利后害”。此外，文中还提到对肿瘤的治疗，现代讲究“打杀”，确实能遏制强大有害因素的继续损害，但打杀到什么程度呢？如果打杀到连正常的“祖根”——未分化细胞也不能存在的话，康复就是永远不能实现的梦想了。因此，用药应适度而止，尤其是大毒之药，不可过用，这与《内经》中“衰其大半而止”是不谋而合的，在临床中具有很大的指导意义。

综上所述，临证选方用药一方面可遵循“有故无殒”的指导思想，不必拘泥于病和中药之“毒”，灵活变通，辨证施治，当用则用，有是证则用是方，力求“方对证，药对症”；另一方面谨记前利后害，遵守“衰其大半而止”的原则，不可过用。总而言之：胆大心细，谨慎行事为好。（王世民 山西中医药大学 任雄飞 山西省中医药研究院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）