2019-4•医案5：运用五运六气救治危急重症有奇功

编者按：本版集结了五运六气理论在危急重症方面成功应用的案例，展示了中医学不仅在慢性病的调治和养生康复中具有特色优势，在危急重症的救治中同样大有可为。中医药人应增强理论与实践自信，突破“中医是慢郎中”观念的束缚，要勇于在危急重症的救治中充当先锋主力，探索出一条以中医药为主导的危急重症救治之路，为人类健康事业做出更大贡献。

肺部大咯血案

史锁芳 江苏省中医院

黄某，男，67岁，支气管扩张伴咯血病史，因“反复大咯血3天”于2018年3月12日收住入院，每日出血量超过500毫升，急诊查胸部增强CT+主动脉CTA提示：两肺多发感染，肺气肿伴肺大泡，两上肺陈旧性肺结核，两下肺钙化灶，予抗感染、止血等急诊对症处理后仍咯血不止，遂行“支气管动脉栓塞术”，术后仍反复咯血，每次70~100毫升，13日再次行“支气管动脉栓塞术”，术后仍间断咯血，15日求治于中医。

诊见：23点自觉燥热，随即开始咯血，至2~4点连续咯血数次，偶有胸闷心慌，时有咽痒，咳嗽，口苦口干，纳差，大便干，面红，舌偏红苔薄微黄干，脉细浮滑数。

处方一为司天麦门冬汤合审平汤：麦冬90克，紫菀10克，桑白皮15克，法半夏10克，淡竹叶15克，白芷10克，潞党参10克，钟乳石10克（先煎），天冬30克，山茱萸10克，白术10克，白芍10克，炙远志10克，紫檀10克，炙甘草5克，生姜3克，红枣10克。2剂。每剂分早饭后、午饭后各服用1次，每次量约150毫升。

处方二为黄连阿胶鸡子黄汤合乌梅丸加味：川连9克，炒黄芩10克，白芍15克，阿胶珠15克，乌梅60克，细辛3克，肉桂3克（后下），炒黄柏10克，炒当归10克，潞党参10克，花椒3克，干姜3克，制附片3克（先煎），白薇15克，百合20克，侧柏叶20克，鸡子黄1个（自备，冲服）。2剂。每剂亦分2次服，晚饭后、睡前各服用150毫升。

16日查房，诉当晚服用中药后一夜安寐，未发燥热，也没有咯血。但患者于16日17时起又觉燥热，有少量间断咯血，19点42分至21点间又咯血数次，量约300毫升。暂停夜间服药，在上处方一基础上合用白虎汤和小承气汤，加了生石膏30克（先煎），知母10克，枳壳10克，厚朴15克，大黄10克（后下），水牛角90克（先煎）。2剂。急煎，早晚各服1次，每次150毫升。

17日查房，患者诉昨晚未再咯血，稍有咳嗽咳痰，痰黄略有少量暗红色血块，时有呃逆，稍有胸闷、烦躁、口渴、咽痒，胃纳可，精神转好，解稀便5次。咯血得控，给予竹叶石膏汤、橘皮竹茹汤等调养，观察6天，病情稳定出院。

按：本案属大咯血重症急症，开始经西药抗炎、止血及“支气管动脉栓塞”术均无法有效控制。中医据戊戌火运之年，咯血时正处于“二之气”（客气阳明燥金、主气少阴君火），结合患者临床征象，予麦门冬汤合审平汤抑火救金。又因患者于23点后及2~4点燥热出血，时间上属少阴和厥阴欲解时，故于夜间加服黄连阿胶鸡子黄汤合乌梅丸方，因顺势调治，肺燥得缓，咯血亦止。第二天转变为下午及傍晚燥热、咯血，已属阳明欲解时，病变由阴转阳，果断变法，加入主阳明的白虎汤和小承气汤，患者咯血之症获除。本案启示，虽为大咯血重症，恰当运用运气思维指导，可以做到“效如桴鼓”。

昏迷无尿案

倪君 江苏省江阴市青阳医院

黄某，女，1945年9月1日出生。2018年7月底开始出现间歇性发热，8月1日凌晨，因过量服用艾司唑仑后摔倒，当时神志不清，急诊送入我院。患者既往有糖尿病、高血压、冠心病史，行冠状支架植入。入院后经吸氧、抗感染等治疗，神志转清，但左足第五趾坏死，较多脓性渗液，局部疼痛剧烈，反复高热，体温波动在38℃左右。至8月8日患者拒绝进食，出现无尿，全身水肿，尤以双下肢为甚，呼吸急促，腹膨隆，叩诊呈鼓音；查血象：WBC15.18×109/L；肾功能：尿素氮36.66mmol/L，肌酐679umol/L，血钾6.82mmol/L；心电图示ST段改变；CT示：心包积液，两侧胸腔积液，双肾萎缩。速尿用至200毫克并微泵24小时维持至9日仍无尿，患者已呈昏迷状，家属要求请中医会诊。参照龙砂医学流派主要传承人、山东临沂市人民医院李玲主任指导胡淑占医师救治一严重心衰肠麻痹案（见本版），予以戊戌年的司天麦冬汤合静顺汤再加小承气方。

处方：剖麦冬140克，法半夏10克，香白芷10克，野西洋参40克，生姜片10克，大红枣10克，炙紫菀15克，炒甘草30克，淡竹叶10克，桑白皮12克，制附子60克（先煎3小时），宣木瓜20克，怀牛膝15克，云茯苓20克，净萸肉30克，诃子肉10克，西防风10克，炒枳实30克，制川军30克（后下），川厚朴30克，炒当归10克。当晚通过鼻饲服药1剂，嘱停用一切西药。

10日，患者体温恢复正常，精神好转，24小时尿量1355毫升，至11日尿量已达2750毫升；鼻饲流质约1960毫升。13