2019-6•学术与临床2：国医大师王世民通下法探微

温阳通下、益气通下、滋润通下等功效的方剂通过泻下药与补益药的结合，攻补兼施，扶正与祛邪相辅相成，顺应脏腑气机，恢复脏腑功能，因势利导，补益了机体气血阴阳的不足，通过“通”获得“达”，达到无垢弊的完美临床疗效。

中药治病是通过“药性之偏”来纠正人体阴阳的偏盛偏衰。王世民提出肠道菌群失调亦可看作人体阴阳失衡的一部分，中药及复方通过影响肠道菌群从而达到阴阳平衡。

国医大师王世民是我国著名的方剂学专家。他1956年考入北京中医药大学，成为我国历史上第一届中医本科学生。在校期间，接受刘渡舟、任应秋、孔嗣伯等中医泰斗的教导，工作后又拜在山西四大名医白清佐大师门下，潜心向学，尽得真传。王世民在60余年的从医从教生涯中，谦恭以诚，博采众长，融汇中西，临床强调“方剂辨证”，倡导实验方剂学，在20世纪80年代初创建了中国第一个方剂学实验室。他围绕经典名方、临床验方开展研究，著书立说，启迪后学，取得一系列重要研究成果，逐渐形成独特的学术思想，被誉为“仰古尚新”的一代学人。

笔者有幸作为学术传承继承人总结侍诊体会，结合相关文献，对王世民在“通下法”方面的学术思想略有心得，整理归纳，以觅与同道切磋共勉。

通下法源流和发展

王世民在1981年《山西医药杂志》第10卷的第2、3、4期发表了有关“通下剂”的文章。文中指出，通下剂也叫泻下剂、攻下剂，它是以泻下药物为主组方，主要是用通利大便的方法以祛除病邪，达到去苑陈莝治疗疾病的目的。

王世民进而指出“通下法”始于《内经》，其方首载于仲景的《伤寒论》《金匮要略》。金元之张子和颇有发挥。明清以降，温病学者，因于温为阳邪，灼液伤阴，每易致成里热实证，因之亦颇加重视下法，化裁了许多通下剂，并提出“温病下不厌早”之论。晚近，我国医学工作者在中西医结合治疗急腹症和挤压伤综合征的过程，又创立了一些新的通下剂，取得可喜的成绩，把通下剂的应用和研究提高到了一个新的水平。但由于实际临床上病情复杂多变，一法难能适应病情。因此，又化裁出二法或数法联合使用的方剂，这就形成了通下剂的多样化。王世民将典籍中的61个具有泻下功效方剂按其功效的不同分成14类：解表通下、泻热通下、解毒通下、逐水通下、祛湿通下、祛痰通下、消积通下、活血通下、平肝通下、滋润通下、温阳通下、益气通下、驱虫通下、祛风通下等。2017年，可代表“通下法”大成的《通下剂钩玄》经山西科学技术出版社出版发行。

管中窥豹书胸臆、坐井观天度经纶。余发现，通下剂都含有泻下的药物，以“大黄”使用最广。通下剂与本科《方剂学》教材中的泻下剂有众多不同。“通下法”具有丰富的内涵，即包含下法，还包含多种治法，可视为一种创新治法。

通下法的学术精要

中医药为“仁术”，仁者爱人。中医药历经千年长久不衰的关键是从患者角度出发的实事求是和创新，即实际临床疗效和对更简便更快捷更有效更舒适疗效的不懈追求。王世民的“通下法”是从众多含有下法的经典方剂中，条分缕析、整理归纳，可适合病情、提高疗效、指导临床的复合治法。将其从脏腑、气血、阴阳的角度，微观、宏观的层次凝炼成三点为：以通为用、以通为补、以通为调。

以降为通，以通为用

《素问·五脏别论》言：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。六腑“以通为用”“以降为顺”，保持六腑的畅通状态符合其生理特点，也是机体健康的基础。王世民指出通下剂通过荡涤肠胃内的实质病邪，使停留在肠胃内的燥屎、实热、宿食、冷积、瘀血、痰结、水饮等通过下法排出体外，从而使病证得到消除或缓解。泻热通下、解毒通下、逐水通下、祛湿通下、祛痰通下、消积通下、活血通下等功效的方剂可为代表。在临床上，他极力提倡在食积、胃脘痛、反胃、便秘、泄泻痢疾等胃肠病治疗中使用通下法。

在治疗食积病证时，王世民喜用自拟的加减保和汤，其方剂组成是炒三仙、半夏、陈皮、炒莱菔子、黄连、大黄、槟榔。此方即保和丸去连翘加黄连、大黄、槟榔、对伤食积滞的便秘、脘腹胀满作痛、嗳腐厌食、舌苔黄厚者其效尤良。王世民经验，保和丸中之连翘改用黄连最好。盖连翘虽有清热散结之功，但系指气血郁滞的疮疡而言，故有疮家圣药之称，非指食积化热者。《本草求真》说连翘多用则胃虚食少；费伯雄也说：“此（保和丸）亦和平消导之平剂，惟连翘一味可以减去”。可见古人亦发觉连翘在此方中不甚恰当。黄连苦寒，能燥湿清热，厚肠胃。厚肠胃者，健胃之谓也。即黄连不独能消炎抗菌，还有健胃之功。

在治疗胃脘痛伴大便秘结病证时，王世民常在黄芪建中汤基础上，重用当归和全瓜蒌，以润肠通便。实践表明，大便一通，对食欲的增加，胃痛的缓解是有很大好处的。中医有“通则不痛”的理论，于此亦可见一斑。

王世民常用润肠丸、通幽汤、当归润肠汤等为主治疗反胃，常用麻子仁丸、五仁丸、五仁润肠丸等治疗便秘，常用三物备急丸、温脾汤治疗泄泻痢疾。王世民体会在慢性肠炎和慢性痢疾以及虚人误食生冷硬物，凝滞不化，脐腹疼痛，按之亦痛，但又能耐受，排便不畅，杂有少量黏液，舌苔白厚者，可先用温脾汤，通畅后再辨证选方，治本除根。