2019-7•医案2：王玉生应用五苓散治疗多种病

五苓散出自《伤寒杂病论》，该方在书中出现6次，一是在杂病部分中治疗下焦有水气的脐下悸、吐涎沫眩晕症；二是在伤寒论中的蓄水证，其中列有五条。这皆是水仃不行之证。方剂组成：泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝。此方的功效就是温通利水，王玉生临证中即利用它的温通利水之效，治疗不同疾病。此就随山东省德州市首届名中医师王玉生学习时应用五苓散的案例总结如下。

泄泻

患者张某，女，32岁。于2018年2月25日初诊。因饮食不洁而致泄泻1年半。经多次中西医治疗未愈，曾几次去某省中医院诊治，服用中药五六天腹泻会好，但是隔几天后仍腹泻如故。望其所用中药皆是健脾固涩之剂，西药是治疗慢性肠炎之类。刻诊：大便每天少则三四次，多则七八次，每次便少但不成形。便前必小腹痛，有时痛不可忍，便后痛止，近日不欲饮食，怕食凉硬食物，时有头痛以前额痛重，腰膝酸痛，小便正常，舌质淡白、苔薄腻色白，脉沉细无力。

病机：脾胃气虚，寒湿内结。

治则：健脾和胃，利湿止泻。

处方：炒白术15g，茯苓15g，泽泻20g，猪苓15g，桂枝12g，党参15g，姜半夏10g，炮姜10g，菟丝子20g，巴戟天12g，补骨脂12g，车前子20g（布包）。7服，水煎服，日1服。

2018年3月4日复诊：服上药3天腹泻即止，日便1次但便仍不成形，量增多，腹痛已明显减轻，仍时有头痛腰膝痛。舌脉同前，仍以原方巴戟天、补骨脂改15g。继用14服。4月24日电话随访。张某说腹泻已彻底好了，再未服用任何药。

泄泻之证属脾胃气虚、湿盛者为多，即《内经》所说：“湿盛则儒泻。”此病即属这个类型。前医应用补脾方药是正确的，但对这湿盛治疗只是应用白术、茯苓、半夏燥湿之类，只能暂时取效，所以会日后泄泻复发。应用五苓散是利湿剂，使内湿之邪从小便排出，同时又应用了补脾气的参术，本案病久多虚，已属寒湿，所以又加了炮姜、菟丝子、补骨脂等助阳之药，这样湿浊去，脾气健，故腹泻自止。由此可见对内湿邪的治疗，燥湿和利湿效果绝对不一，燥湿药力缓且效果短暂、利湿药力大专长，故而以利湿为主的五苓散治脾湿泄泻效果良好。

焦虑症

张某，女，22岁。2017年9月4日初诊时间。近1年来精神异常，性格脾气急躁易怒，经常乱砸室内东西，並时发火打人，头痛头晕，时有心悸不安、紧张不宁、坐卧不安、少寐、月经两个月未至、周身无力、饮食正常、大便日2次等，脉沉弦，舌质正常、舌苔白腻。体重131斤，身高1.45米。

病机：湿浊内蕴，阻滞清窍。

治则：利湿化浊，开窍醒神。

处方：泽泻20g，猪苓15g，炒白术15g，茯苓15g，桂枝10g，车前子20g（布包,香附15g，郁金12g，丹参30g，红花12g，薏苡仁20g，赤芍12g。水煎服，14服。

2017年9月22日二诊：药后急躁易怒已消除，其他症状减轻，大便仍日2次、不成形，脉舌同前。再以前方加太子参15g。30服。

2017年11月30日三诊：患者说服完在医院买的30服后，在当时又按原处方买了15服，痊愈。

胖人多痰湿，舌苔白腻，脉弦，这是痰湿之征。此病诊为痰湿内盛是有道理的。所以应用五苓散治以利湿化浊、又加用车前子、郁金、香附解郁利水，丹参、红花、赤芍活血络，这样湿浊去、清窍开、血络活，所以治疗神志清、月经致、体重也相应的减轻。

疤痕疙瘩

焦某，男，42岁，2017年12月12日就诊。诉8年前，前胸及后背出现不规则疙瘩，每年逐步增大，曾几次去医院诊治皆未效果。诊时观其前胸及后背分布不规则、大小不一或条形或圆形突出皮肤或淡红，也有暗红色的疙瘩斑块。局部时时作痒或时有微痛，如食辣或饮酒会痒痛加剧，舌苔薄腻色白、脉沉。

病机：湿浊內蕴化热，血络阻滞成形。

治则：解郁利湿，活络通经。

处方：泽泻20g，猪苓15g，茯苓15g，炒白术15g，桂枝8g，赤芍15g，车前子20g（布包）,三叶青10g，五指毛桃10g，夏枯草20g，炒山药20g，丹参30g，川芎15g。10服，水煎服。