2020-5•学术与临床4：以案解析徐经世的辨证思维

众所周知，中西医对应着两种不同的诊疗思维模式，中医辨证思维是古代医家在漫长的实际诊疗过程中结合中国古代哲学、天文、地理、生物等多学科知识，从宏观上对人类疾病的认识而形成的。中医辨证思维是指中医这个群体在从事中医医学活动过程中所运用的思维方式。简言之，即用中医理论及经验去辨别、诊察和治疗疾病。故而中医疗效的关键在于正确地运用中医理论辨析症因。中医辨证思维内容上包括整体思维、取象思维、中和思维、阴阳五行思维、脏腑表里思维、易思维、顺势思维、循经思维以及衷中参西思维。笔者为国家中医药管理局第六批全国老中医药专家徐经世的弟子，得大师耳提面命，尝试从以上几个方面从医案解析大师中医辨证思维学术思想，以伺同道。

整体思维

整体思维是一种从整体角度出发，着眼于整体与部分、整体与层次、整体与结构、整体与环境的相互联系和相互作用，把对象世界理解和规定为一个不可分割、连续整体的思维方式。整体思维是一种贯穿中医始终的思维，是中医核心和本质认识观渗透于中医理论和实践的各个方面。其主要特征包括：天人合一、五脏一体、脏腑相合、内外相应。在临床应用方面则包括辨证诊断和治疗两方面：辨证诊断的整体观包括“审证求因”“辨证识机”两方面内容。无论是望闻问切四诊合参，还是单纯的寸口脉诊、明堂面诊、手诊、耳诊等，都体现了全息性的整体观念。辨证治疗的整体观诸如“从阴引阳，从阳引阴”“以左治右，以右治左”“病在上者下取之，病在下者上取之”、内病外治、外病内治等，都是在整体观念指导下而确定的治疗原则。

徐经世忆数十年前遇到1个“重舌”男子，30岁，始由咽颈肿痛，状如缠喉风，两天后舌下发生胬肉，疼痛不能进食，数小时肿大，将舌抵至上腭，不能出声，气息短促。闻及余返乡里，夜间前来邀请求治。余往察其症状，证属重舌，由心脾二经积热所致。作速治疗有可转安，此以外用冰硼散撒之，内以栀连汤，嘱其当即去附近镇上药铺配方，急予煎服观察，1剂消肿，2剂病去无恙。

按语：舌与五脏有密切关系，尤其与心脾经关系密切。心主血脉，开窍于舌，脾主运化而开窍于口。此病者患舌咽部红肿，疼痛难忍。徐老根据整体观的思想，从有诸外必由诸内的观点出发，运用脏腑五官相合的理论，舌为心苗，而心脾之络落于舌本，故二脏病变的表面体征反映于舌，这就是所谓“从外知内”的道理所在，故辨证为心脾积热。治疗以清心脾之热，引火下行为法，内用栀连汤，外用冰硼散，双管齐下，内外结合，1剂取效，2日而痊，可谓速效。此案体现徐老运用整体联系的思想，以中医五脏五官相合的理论为指导的纯熟经验。

取象思维

取象思维是在观察事物获得直接经验的基础上，运用客观事物的具体形象及象征性符号的表述,依靠比喻、象征、推类、联想等方法进行思维，反应事物的普遍联系及其规律性的一种思维方法。在中医学的运用中常包括：构建五行藏象理论关系、病因病机理论的构建、辅助病症诊断、说明药物的功效等等。

如徐老读《礼记·月令》及《医方考》中得到启发，《礼记》中载：“季夏三月，……腐草为萤。”传统认为腐朽之草能化为萤火虫，实则不然。生物知识告诉我们，大暑前后恰为萤火虫卵化而出的时节;土润溽暑，天气气温上升，而此时土壤内湿气潮润，天气变得湿热难耐，这种蒸郁的热暑是最难过的;大雨时行，当早上的湿热之气升至对流层，在高空遇到冷空气，因此常常会在午后降下暴雨，雨势大但时间不长，大雨使暑湿减弱，天气开始悄悄地向立秋过渡。再读《医方考》论述化虫丸，写到：“肠胃中诸虫为患，此方主之。经曰：肠胃为市，故无物不包，无物不容，而所以生化诸虫者，犹腐草为萤之意，乃湿热之所生也。”临床拟用屏风泻要方，药组为：生黄芪、苍术、陈皮、防风、芍药、蒲公英、马齿苋、五谷虫、绿梅花、生薏米、甘草等。

易思维

易，日月为易，阴阳交替也，具有动之意。易思维就是指在观察分析和研究处理问题时，注重事物的运动变化规律，中医学用此来研究生命和健康过程以及防治疾病等的思维方式。其意义有三：不易、简易、变易。所谓不易，是指坚守不易，只要辨证准确，即要坚持守方的原则。简易则是指治疗用药要抓住主要矛盾，辨证精准，药少力专。变易则是指临证须圆机活法，加减变通，方可取效。

不易思维

方某，男，13岁2011年12月1日首诊。患儿检示为过敏性体质，经常易感咳嗽，五年前出现口唇破裂，渐次加重红肿流血，皮肤科经治乏效，视其唇周围红肿伴有瘙痒症状，舌红便燥，脉来细数，按其症情，分析系由心脾积热，风毒上炎所致，证属“唇风”，拟予祛风透邪，清热解毒。方药：干生地12g，赤芍10g，连翘10g，蝉衣6g，防风10g，黄芩10g，野菊花12g，蒲公英15g，飞青黛3g，人中黄10g，生军2g，7服。另嘱日服羚羊角颗粒分1包。

10后日复诊：药进1周，症情不减反重，大便干燥，2~3天1次，舌红苔薄，脉来细数。考虑病析无疑，虽未应效，但仍应遵守不更，令再服药1周，药后症状减轻，又连服2周，局部病灶消失如常。

按语：守方即是守法，证不变法亦不变，似浣纱浆衣，必以长流水缓除陈垢，方可收功。效不更方，是为守方要点之一，此是言其常。倘若服药中病之后，症状有变，甚或加重，病家必责难，医者当此之时应不为所扰，当知守方即是守“机”，识“证”为要。识证既准，用药又守法度，即可守方勿替，以待病愈。《尚书·说命》所言“药不瞑眩，厥疾弗瘳”，即是药中病所可能出现的情形，可谓至理，医者须了然胸中。