2020-5•学术与临床13：《伤寒论》中“上二焦”辨析

“热入血室”最早载于张仲景的《伤寒论》中。赵开美翻刻宋版《伤寒论》曰：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟。身凉、胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。”又：“妇人中风七八日，续得寒热，发作有时。经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”又：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。”

文中“无犯胃气及上二焦”，历代医家多释为强调该证的治疗禁忌。以本证的谵语，并非胃实所致，故不用下法；又病不在中上二焦，也不适合汗、吐等法。如成无己《伤寒明理论》曰：“以里无留邪，但不妄犯，热随血散，必自愈。经曰：血自下，下者愈。故无犯胃气及上二焦，必自愈。所谓妄犯者，谓恐以谵语为阳明内实，攻之犯其胃气也。此无胸胁之邪，恐刺期门犯其中焦也。此无血结，恐与小柴胡汤犯其上焦也。”又方有执《伤寒论条辨》曰：“上二焦，谓上焦中焦，以禁汗吐言也。”程郊倩《伤寒论后条辨》曰：“无犯胃气，以禁下言；汗犯上焦，吐犯中焦，是三法皆不可也。”

剖析“无犯胃气及上二焦”的含义，对诊治热入血室一证，有重要意义。

“血室”为机体的哪个器官，常见有四种观点：①《古今图书集成·医部全录》引成氏观点以冲脉为血室。曰：“血室者，血之所居也，荣卫停止之所，经脉流会之处，冲脉是矣。”又《女科经纶》曰：“冲为血海，诸经朝会，男子则运而行之，女子则停而止之，谓之血室。”②张景岳以胞宫为血室。《类经附翼》曰：“故子宫者……医家以冲任之脉盛于此，则月事以时下，故名之曰血室。”③指肝脏。清·柯琴《伤寒来苏集》曰：“血室者，肝也，肝为藏血之脏，故称血室。”④冲任二脉合而称之为血室。吴又可《温疫论·妇人时疫》曰：“血室者一名血海，即冲任脉也。”

按：冲任二脉，起于胞宫；肝肾同源，主女子排卵及月经。孙思邈《千金要方》曰：“下焦……主肝肾病候也。”故医家认为妇人经行，血弱气尽之时，邪气因入血室与正气相搏，则经为之断，血为之结，其病位于胞宫。故热入血室，病在胞宫。

无犯胃气之“胃气”，亦即脾胃之气，位居中焦。《灵枢》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后。”又《难经》第三十一难曰：“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。”

文中“无犯胃气及上二焦”一句，成无己等以为“上二焦”是中焦、上焦。《伤寒论》行文言简意赅，字字珠玑。那么上一句话说“无犯胃气”，既然胃气即是中焦，何必下一句又说无犯“中焦”。历代注家大多又随文敷衍，对“上二焦”避而不谈，抑或敷衍了事，致使现代读者心中朦胧。本证即为热入血室，病在血而不在气；又病位下焦，肝主疏泄，与情志密切相关，血室之热或影响于肝，故出现谵语。昼日卫气行于阳，热势外迫，血室之热稍减，故神志可明了；夜间卫气行于阴，阳气内迫，血室之热更甚，故暮则谵语。因此成无己等以为此谵语与胃家实无关，所以不能用下法以犯胃气。

按：《脉经》有论无方，而《伤寒论》则有论有方。二书，一源而二歧，同体而异名。故笔者倾向于《伤寒论》“上二焦”可依《脉经》作“上三膲（焦）”，不但文理通顺，而且其义深远。《伤寒》“无犯胃气及上二焦”，必是“无犯胃气及上三膲”之讹。因此，“上三焦”，当如《黄庭经》解作“上合三焦”。“上”字，作使动用法。其意为病在胞宫，没有伤及胃气及传至三焦。此处所言三焦，当为脏腑之三焦而言，按中医学源出于道家，道家言“肺首为三焦”，又“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”因此，三焦是饮食水谷及呼吸的通道，故三焦病变，则水谷之道路不畅，或呼吸为之不顺。

综上所述，“上二焦”当是“上三膲”之讹。“热入血室”之证，若“无犯胃气及上三膲，必自愈。”而一旦伤及胃气乃至侵犯了三膲，当法仲景所言：“知犯何逆，随证治之”，于文于理，较为通顺。

（李保平 广州明医堂中医门诊 孙奇 哈尔滨市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）