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  • 2020-5•学术与临床12:消法新识

    时间:2020-6-9 15:32:45  来源:中国中医药网  作者:朱光  浏览:

    作为中医八法之一,消法的临床应用非常普遍。但因其概念界定不甚严谨,致应用存在着认识不清、适用模糊等问题。现加以梳理分析,以正于同道。


    基本思路:给邪出路

    中医学认为,正邪相争、正不胜邪是疾病发生的基本原因,扶正祛邪是疾病治疗的基本法则。

    有邪宜祛之,邪祛正自安。中医祛邪的基本思路十分清晰,即给邪找出路,并要做到因势利导,就近而出,如《素问·阴阳应象大论》言:“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内;其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之。”关于这一点,吴鞠通说得更为简明:“凡逐邪者,随其所在,就近而逐之”“逐邪者,随其性而宣泄之,就其近而引导之”(《温病条辨》)。一般而言,根据邪之性质与所处位置,祛邪最常用的是汗、吐、下法,如《儒门事亲》明确指出:“凡病在胸膈中脘以上者,皆宜吐之”“风寒暑湿之邪,入于皮肤之间而未深,欲速去之,莫如发汗,所以开玄府而逐邪气也”“积聚陈于中,留结寒热于内,必用下之”。

    但当邪气停留蕴积,附着于脏腑、经络、肌肉之上或其间,成为障碍或负担,即会影响脏腑功能发挥,妨碍气血津液运行,逐渐成疾或成为某些疾病发生的内在基础。对此治疗则难以速祛,只能缓缓消化、消散而消除之。其依据有“坚者削之”“结者散之”(《素问·至真要大论》),“菀陈则除之”(《灵枢·九针十二原》)等。《医学心悟》说得尤为明白:“消者,去其壅也,脏腑、经络、肌肉之间,本无此物而忽有之,必为消散,乃得其平。”


    应用范围:各种积滞

    由上述可知,消法的作用是通过消化、消散、消导等方法,以使病之形减小或病之量减少,最终达到消减或消除,所针对的是各种原因导致的积滞。这种积滞有广义、狭义之分,狭义者是指由饮食不节或不洁所致的食滞、疳积或虫积;广义者则是指气、血、痰、饮、水等病理产物所致的积滞,如气滞血瘀、癥瘕积聚、水湿停积、痰饮不化等病证,即如《儒门事亲》中九积(食积、酒积、气积、涎积、痰积、癖积、水积、血积、肉积)所涉及的内容。

    祛痰法、化饮法、理气法、祛瘀法、利水法等均属于消法的范畴。但就习用而言,消法临证时主要用于消食积、消积聚、消结石及消痈疽等。

    消食积

    张景岳认为:“饮食内伤,气滞而积者……宜消之逐之”“凡饮食饱闷,痞塞不消,若脾胃素实,止因倍食暴伤而患者,宜用神曲、山楂等辈消耗之”(《景岳全书》)。饮食停滞即成邪,临证可见脘腹痞闷、疼痛,嗳腐吞酸,纳差或恶食,泄泻等,甚则积久成疳,一般选用保和丸、枳实导滞丸等。二方都体现了以山楂、神曲、麦芽等消食的基本用意,而前者消中有散,用药有半夏、连翘等;后者消中有导,用药有大黄、枳实等。

    至于治疗小儿积滞或疳积,历代更是积累了丰富经验,如《太平圣惠和剂局方》中的肥儿丸(神曲、黄连、肉豆蔻、使君子、麦芽、槟榔、木香),《仙拈集》中的消积散(黑丑、槟榔、大黄、木香),《奇效良方》中的木香化滞散(木香、姜黄、青皮、砂仁、人参、槟榔、白术、白茯苓、檀香、白豆蔻、藿香、橘皮、桔梗、甘草)等,都体现了消食化滞、渐消渐磨的特点。

    但需注意,治疗食积并非消导法所尽可为,《本草求真》对此说得客观而全面:“食积止属病标……积因寒成,则积当从寒治;积因热致,则积当从热理;积自气生,则积当从气化;积由虫致,则积当从虫杀;积由痰聚,则积当从痰解;积由血蓄,则积当从血破;积自水结,则积当从水下;积自食至,则积当从食消;积由虚致,则积当从虚除。”

    消积聚

    积聚是指腹内结块,或痛或胀的病证。

    积者有形,结块固定不移,痛有定处,病在血分,以血瘀为主,为脏所病;聚属无形,包块聚散无常,痛无定处,病在气分,以气滞为主,为腑所病。积证初、中期属邪实或邪实正虚,应予消散或消补兼施,选方如《医林改错》之膈下逐瘀汤,或《丹溪心法》之化积丸(黄连、山栀、川芎、三棱、莪术、神曲、桃仁、香附、萝卜子、山楂),或《杂病源流犀烛》之化积丸(三棱、莪术、阿魏、海浮石、瓦楞子、香附、雄黄、五灵脂、苏木),或《金匮要略》之鐅甲煎丸等;后期以正虚为主,应予养正除积。

    聚证多实,治以行气散结为主,方选木香顺气丸、六磨汤等。对此,《医学心悟》所言精当:“夫积聚、癥瘕之症,有初、中、末之三法焉。当其邪气初客,所积未坚,则先消之而后和之。及其所积日久,气郁渐深,湿热相生,块因渐大,法从中治,当祛湿热之邪,削之、软之以底于平。但邪气久客,正气必虚,须以补泻迭相为用……若夫块消及半,便从末治,不使攻击,但补其气、调其血、导达其经脉,俾荣卫流通而块自消矣。凡攻病之药,皆损气血,不可过也,此消之之法也。”

    消结石