2020-5•学术与临床8：岐黄学者学术思想-姜泉：从湿热瘀论治类风湿关节炎

姜泉，女，中国中医科学院首席研究员，国家重点研发计划项目首席科学家。现任中国中医科学院广安门医院风湿病科主任，中华中医药学会风湿病分会主任委员，国医大师路志正教授学术经验继承人，国家临床重点专科负责人及国家中医药管理局重点学科带头人。主持“十三五”国家重点研发计划、“十一五”国家科技支撑计划、“十二五”国家科技支撑计划、国家自然科学基金等省部级课题10余项。主编《系统性红斑狼疮中西医结合治疗》等，发表核心期刊及SCI论文70余篇。主持制定《尪痹（类风湿关节炎）中医临床路径》《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》等临床路径及行业标准。获得国家科技进步奖二等奖及中华中医药学会科技进步一等奖等，获得国家发明专利2项。

类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）是国内最常见的一种慢性自身免疫病。类风湿关节炎骨破坏引发的致残问题在国内十分突出，患病5～10年的致残率高达43.5%，严重影响着患者的身心健康和生活质量。根据其关节肿痛、难治性以及后期多造成肢体残疾的特点，中医将类风湿关节炎命名为“尪痹”。

我从事风湿病的临床、科研和教学工作已有37年，特别关注中医药对类风湿关节炎终点结局——骨破坏的干预，以降低疾病活动度、延缓类风湿关节炎“骨破坏”为突破点，连续获得国家级以及省部级等10余项课题资助。于国内率先开展了类风湿关节炎证候分布及病证规律研究，重点开展中医药治疗类风湿关节炎的临床评价及机制研究，认为湿热瘀是活动期类风湿关节炎的核心病机及骨破坏的病理关键，治痹从辛温向辛凉转变，证实了中医药具有控制类风湿关节炎病情、延缓骨破坏的作用。

湿热瘀是类风湿关节炎活动期核心病机

最早对痹证的论述当属“痹之安生……风寒湿三气杂至，合而为痹也”（《素问·痹论》）。古代及后世医家多隅于此观点，认为正气虚弱、复感外邪，气血不通、痰瘀互阻为类风湿关节炎的主要病因病机。近年来，越来越多的医家认识到湿热、瘀血在类风湿关节炎活动期病机转归中的关键作用。

我在传承和发展国医大师路志正等名老中医学术思想基础上，从临床实际出发，认为随着时代变迁、社会变革、生产方式改变等因素对人的体质造成影响，风寒湿痹证型已不再是活动期类风湿关节炎的多发证型。我们团队通过对全国多中心共3000余例类风湿关节炎患者的中医证候分布规律的研究，证实湿热瘀阻证是活动期类风湿关节炎的最常见证候。风寒湿邪可诱发或加重病情，但导致类风湿关节炎骨质破坏的直接病邪却不仅是风寒湿之气，湿热夹杂瘀血既是活动期类风湿关节炎的核心病机，又是类风湿关节炎骨破坏的关键病理机制。故而提出类风湿关节炎活动期的主要病因病机为外邪入侵机体，郁久化热，湿热毒邪久恋，血凝痹阻经络，病邪深入骨骱，胶着不去，腐蚀筋骨气血，致关节肿痛僵硬，甚则导致骨破坏。在治法上，强调清热活血法是类风湿关节炎活动期的重要中医治法，治痹从辛温向辛凉转变。

清热活血方药可以延缓骨破坏

针对湿热瘀这一类风湿关节炎活动期的核心病机，从类风湿关节炎高致残性的临床难点和影响疗效的结点入手，以清热利湿、活血通络为治则，制定了清热活血方，药用土茯苓、苍术、黄柏、萆薢、莪术、金银花、青风藤、丹参、赤芍、蜂房等，并根据患者具体的关节症状和疾病分期进行辨治。我们团队先后开展系列多中心随机对照及队列研究，采用国际公认的疗效指标，共纳入1129例活动性类风湿关节炎患者，治疗24周后，清热活血方可以使类风湿关节炎疾病活动度降低31%，不良事件较国际公认类风湿关节炎首选治疗药物——甲氨蝶呤片减少12%；通过最长5年期的放射学进展评估发现，清热活血方具有延缓类风湿关节炎骨破坏作用。同时，首次构建了类风湿关节炎中医临床评价工具，访问患者2042人次，证实患者报告结局指标（PRO）量表是有效的疗效评价工具，证实患者报告结局指标量表作为疗效评价有比血沉、C-反应蛋白更好的灵敏性，弥补了中医临床评价的缺陷。

基于免疫失调可导致骨代谢异常的骨免疫理论，我们团队从滑膜炎症、骨免疫、肠道菌、外泌体等多个方面进行清热活血方治疗类风湿关节炎的基础研究，利用现代生命科学前沿技术，证实清热活血方通过抑制滑膜血管新生、调节Th/类风湿关节炎NKL通路、DKK/Wnt信号通路，从而调节成骨细胞和破骨细胞的动态平衡，起到抗炎护骨作用。

内外合治、综合治疗提高临床疗效

类风湿关节炎以四肢关节多发肿痛等局部体表病变为临床特点，中药内服对改善关节局部症状起效慢，而中医外治疗法可以直接作用于病变局部，迅速减轻关节肿痛症状，在很大程度上提高了治疗效果，具有不可替代的作用。我在治疗类风湿关节炎的临床实践中，不仅限于口服药物，还会根据相应病情选用适当的外治疗法。清代吴师机在《理瀹骈文》中言：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者，法耳。”因此在辨证基础上选用中药外敷、离子导入、熏洗、泡浴等以“外治佐内治”，弥补内治之不足。