2020-5•学术与临床9：调和阴阳治疗不平则痛

—— 疼痛除可因“不通”“不荣”所致外，还可因“不平”引起

疼痛是临床最常见的症状，对于疼痛以及疼痛性疾病的探讨一直是医学界关注的热点。病机是指疾病发生、发展、变化及其结局的机理，研究病机的意义在于为治疗原则与方法提供依据。现代医学对疼痛的病因病机有许多理论与假说，而中医在这方面则明显滞后。从提升理论与提高临床疗效的目标出发，有必要对中医的疼痛发病机理展开讨论。

“不平则痛”提出

长期以来，中医关于疼痛的病机理论大都不离“不通则痛”和“不荣则痛”两点，据此治疗疼痛的原则与方法也大都不离“通”和“荣”两端。但从大量临床病例来看，并非所有疼痛性疾病的病机都能用以上两点来概括。例如肝阳上亢的头痛、气上冲胸的奔豚气病以及肝气犯胃的胃脘痛等，其发病机制似不能用“不通”“不荣”来解释。而治疗这些疾病所采取的平肝潜阳、平冲降逆、疏肝和胃等方法，也与通经活络、活血化瘀、养血荣筋、益气滋阴的治疗方法不同。特别是针刀医学诞生以来的一系列骨与软组织疾病的发病机制以及诊疗理念，更是对以上疼痛病机理论产生了强大的冲击。针刀对疼痛的治疗更多考虑的是如何恢复力的平衡。这就提出了一个问题，疼痛性疾病的病机是否在以上两种之外，还有未被我们所认知的其他形式？笔者认为，“不平则痛”就是不同于“不通则痛”和“不荣则痛”病机理论的另一种疼痛病机理论，如果不对这一病机加以重视，仅仅局限于“不通则痛”和“不荣则痛”理论，将束缚疼痛性疾病的发病理论探讨，也不利于疼痛性疾病的临床诊疗。

“不平则痛”病机

阴阳平衡是保持人体正常生理功能的必要条件

中医将正常的人称为“平人”，所谓“平”就是阴阳平衡，“平人”就是阴阳平衡的正常人。《素问·调经论》说：“阳注于阴，阴满之外，阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人”。阴阳平衡是保持人体正常生理功能的必要条件，只有阴阳平衡才能抗御外邪，保持健康，故“平人者不病也”（《素问·平人气象论》）。阴阳平衡包括阴平阳秘，气血和顺，所谓“平者顺也”（《灵枢·小针解》）。一旦阴阳平衡被打破，人体就会由正常的生理状态变为病理状态，疾病由此而生。而阴阳失衡的临床表现之一就是疼痛。

阴阳失衡而不平也是造成疼痛的重要原因

阴阳失衡会出现一系列的临床表现，疼痛就是其中之一，这在中医典籍中多有记载。

《素问·通评虚实论》曰：“黄疸、暴痛、癫疾、厥狂，久逆之所生也”《素问·玉机真脏论》曰：“气逆，则头痛耳聋不聪颊肿”。《素问·方盛衰论》曰：“气上不下，头痛巅疾”。这是阴不制阳，下虚上实，气机上逆所致。《金匮要略》中论述奔豚气病，曰：“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热”。这也是下焦阳虚，气逆致痛的典型病证。隋巢元方《诸病源候论·头风候》认为“头面风者，是体虚诸阳经脉为风所乘也。”在此章节所言的“头风”“首风”是对《内经》论述的进一步发挥，是指体虚伤于风邪引起的头痛，与后世医家所说的头风有所不同。在该书《鬲痰风厥头痛候》云：“鬲痰者，谓痰水于胸鬲之上，又犯大寒，使阳气不行，令痰水结聚不散，而阴气逆上，上与风相结，上冲于头，即令头痛，或岁数不已，久连脑痛，故云鬲痰风厥头痛，若手足寒冷至节即死。”在当时已经认识到“风痰相结，上冲于头”可致头痛。相类的还有宋代严用和《济生方·头痛论治》曰：“凡头痛者，气血俱虚，风、寒、暑、湿之邪伤于阳经，伏留不去者，名曰厥头痛。盖厥者逆也，逆壅而冲于头也”。以上所论疼痛，均为阴阳失衡，或为阳气上亢，或为阴气逆上，或为邪火冲脑所致。这些疼痛病机用“不通则痛”和“不荣则痛”解释似感牵强。而“不平则痛”则抓住了病机的本质。

现代医学对疼痛的认识逐渐深入和细化，但力的平衡失调始终是疼痛医学关注的病机之一。特别是运动系统疾病的疼痛则多由力的不平衡所致。当体内的应力能够对抗外界的压力、拉力和张力时，人体的组织器官处于相对平衡的状态，表现为正常的生理状态。而一旦体内应力不能抗衡外界的力时，人体就处于失衡的状态，临床上就表现为各种症状，其中之一就是疼痛。

以膝关节骨性关节炎为例，当膝关节不能承受外界的压力时，关节软骨就会受到损伤，其结果不仅表现为疼痛，甚者出现关节畸形。再以椎间盘病变为例，腰椎间盘突出症患者产生腰腿痛症状的主要病理机制在于腰椎周围软组织的病变导致腰部动态平衡失调。正常情况下，椎间盘的内外压力是平衡的，由于椎间盘组织的退化，长期劳累负重或腰部肌肉长期的静力性损伤，造成椎间盘内压力增大，髓核膨出、突出甚至脱出，进而压迫周围的神经血管而产生疼痛。力平衡失调不仅表现在骨性关节炎的形成上，还表现在其他病理状态上，如脊柱侧弯、股骨头坏死、肩袖综合征、跟痛症、神经卡压等。总之，“不平则痛”的病机理论在运动系统疾病中体现最为充分。

调和阴阳、以平为期是治疗原则

“不通则痛”“不荣则痛”的病机相对应的治疗原则分别是“通”与“荣”，“不平则痛”病机的治疗原则为“调”，中药方剂的类型就是“和”法。这一治疗原则在《黄帝内经》中就有论述。