刘启廷：《伤寒论》阳明腑证四方应用

全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山东省名中医刘启廷，从事中医事业70年，善用经方。现将刘启廷临床运用《伤寒论》阳明腑证四方的应用经验介绍如下。

大承气汤

《伤寒论》252条：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”

辨证要点：不恶寒，潮热，大便难，不大便五六日以上，腹满腹痛，拒按，或绕脐痛，舌苔干黄，或焦燥起刺，脉沉迟或沉实有力。证属燥热实邪结聚，痞满亦甚。

药用：大黄12克，厚朴15克，枳实9克，芒硝9克。上药加水2000毫升，先煮枳实、厚朴，取1000毫升，内大黄，煮取400毫升，去渣，加芒硝，分温服，得下之，余勿服。

方解：方中酒大黄清热泻火、推陈致新；芒硝咸寒，润燥软坚，通利大便，两药配伍具有清热通便之功。厚朴苦辛温，行气散满消胀；枳实苦微寒，破气宽中消痞，二药相伍，具有破气消滞之功。全方相辅相成，具有攻下实热、荡涤燥结之功效，用于实热结聚、痞满燥热俱重之阳明腑实证。在煎煮方法上使用先煎厚朴、枳实，去渣后再入大黄，有利于大黄有效成分的集中发挥，芒硝最后溶入后服，不便再服，便通停服。

张某，男，48岁，于1975年10月15日就诊，以突发腹痛腹胀、恶心呕吐，诊断为肠梗阻急症收入住院治疗，邀中医会诊，刻诊见患者呈急性病容，主诉腹胀腹痛拒按，伴有烦躁呕吐，大便多日未解，查见舌干红，舌苔黄燥，脉沉实。辨证为热结燥实，腑气不通。急用大承气汤治疗。药用大黄15克，厚朴15克，枳实9克，芒硝12克，如上法煎煮。因患者腹胀较重，西医予鼻饲减压，故注药前先抽出胃内容物，再注入中药药汁200毫升，2小时用药1次，连续给药4次后，患者感觉腹部略有松软，疼痛减轻，仍未排便；次日又煎上药1剂，继续2小时用药1次，2次后矢气出、大便通，腹胀腹痛渐消失。后以流质饮食调养，3日后出院。此方应用，关键在于选准病例，凡是症见剧烈疼痛、痛不可忍，伴血压下降者，属绞窄性肠梗阻，极易引起肠坏死，非手术不可救治。对于一般性肠梗阻，出现腹痛腹胀拒按、呕吐、便结不通，属燥热结实、腑气不通者，皆可使用承气汤治疗。服用承气汤必须少量多次连续服用，可取速效。

小承气汤

《伤寒论》213条：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。”

辨证要点：潮热汗出，腹胀满，大便硬，舌苔干黄，脉滑。证属痞满气滞为主，实邪结聚较轻。

药用：大黄12克，厚朴6克，枳实9克。上药以水800毫升，煮取240毫升，去渣，分2次温服。初服当大便，不尔者尽饮之，若大便者，勿服之。

方解：本方为大承气汤去芒硝，减半厚朴、枳实用量，大黄量不变。方中大黄具有清热泻火，推陈致新之功，厚朴、枳实破气消滞。用于治疗轻型的阳明腑实证。三药同煎，分温再服，大便通即停服。不大便则再继续服，意在泻热除满。小承气汤是治疗热病后气阴两虚、余热未尽、腑气壅滞的常用方剂。

王某某，男，45岁。于1986年8月16日就诊，自述因流行性出血热经住院治疗痊愈，出院后仍有潮热出汗，口干舌燥，胸腹胀痛，大便不通，刻诊见舌红苔少，脉虚数。辨证为余热未尽，腑气壅结。方用小承气汤治疗。药用大黄12克，厚朴6克，枳实9克。水煎，分2次服。服药1剂后，排便2次，腹痛腹胀消失，仍有潮热出汗，口干舌燥，证为气虚津伤，方用益气增液汤治疗，药用黄芪30克，西洋参15克，麦冬15克，生地20克，黄精30克，玉竹30克，炙甘草10克。服用5剂后，自觉身体轻松，口内润泽，舌淡，舌苔白，脉缓和。再予黄芪、西洋参、麦冬、甘草水煎代茶饮。在服用此类方剂时，应遵循便通即止的原则，不必过度通泻，以防伤阴耗液，后期可给予益气滋阴之剂，以恢复正气。

小承气汤与《金匮要略》厚朴三物汤、厚朴大黄汤药味相同，只是剂量不同，治疗三种不同的疾病。小承气汤以大黄为君，荡涤肠胃而去燥屎；厚朴为臣，行气散满；枳实为使，破气导滞，不令大泻，以微和胃气。厚朴三物汤以厚朴为君，行气散满；大黄为臣，荡涤胃肠，取其下行力峻，走而不守；枳实为使，破气导滞。厚朴大黄汤以厚朴、大黄为君，荡涤胃肠以行水，枳实破气为使，功在顺气行水。小承气汤重在泄热通便除燥屎；厚朴三物汤重在行气消胀除腹满；厚朴大黄汤重在顺气开胸泄水饮。