分消走泄理三焦

分消走泄法所适应的证候以湿浊不化为主，这种证候除见于时令病外，在杂病中屡见不鲜。

《素问·咳论》虽然有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之述，但总以脾肺气机失调为主。脾湿不化与肺失清肃是咳嗽发生的主要机理。

中焦痞满病在脾胃，而脾胃的功能失调与肝胆失疏有着密切关联，故在治疗脾胃病时必须注意到肝气之疏与郁。

分消走泄法是温病非常重要的治法之一，其所适应的证候以湿浊不化为主，这种证候除见于时令病外，在杂病中屡见不鲜。今以三焦常见病证（上焦咳喘、中焦痞满、下焦溲病）为例，分别拟宣降肺气法、芳香化浊法、温阳淡渗法。就此将所用方药简述如下，以飨读者。

上焦咳嗽 宜宣降肺气法

《素问·咳论》虽然有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之述，但总以脾肺气机失调为主，脾湿不化与肺失清肃是咳嗽发生的主要机理。《素问·咳论》在论述五脏六腑咳状后又云“聚于胃，关于肺”。盖胃中水谷之气，不能如雾上蒸于肺而转输诸脏，积留于胃中，随热化为痰，随寒化为饮。胃中既为痰饮所滞，而输肺之气亦必不清而生咳嗽。清代陈修园在《医学三字经·咳嗽》说得更直白：“气上呛，咳嗽生，肺最重，胃非轻。”所以对于咳嗽的治疗，必须使胃气中和，肺气宣降，方能达到除痰饮、止咳嗽的效果。笔者在经方的基础上，拟定了金鱼汤，以宣降肺气与温和脾胃法治疗上焦咳嗽诸症，用于临床数年，其止咳平喘效果应非常明显。

金鱼汤

组成：生麻黄5g，炙麻黄5g，金荞麦根15~30g，鱼腥草15~30g，射干10g，牛蒡子10g，葶苈子10g，炒苏子10g，百部10~15g，黄芩10g，橘红10g，茯苓10g，桔梗10g，生甘草10g。

方义：此方是在经方射干麻黄汤、葶苈大枣泻肺汤、甘桔汤的基础上，汲取名家经验，结合临床体验而拟定的。

方以生麻黄与炙麻黄为君药，麻黄辛、苦、温，以辛温宣发肺气与苦温肃降肺气为功。人们常常将麻黄的功效归纳为：发汗解表、止咳平喘。却忽视了它的开闭作用。如清代邹澍在《本经疏证》中称麻黄可彻上彻下，彻内彻外，故在里则使精血津液流通，在表则使骨节肌肉毛窍不闭，在上则咳逆头痛皆除，在下则癥坚积聚悉破也。这里所说麻黄可使骨节肌肉毛窍不闭，就是说麻黄能够通达深层经络，即孙络、细络。生麻黄宣发力大，炙麻黄肃降力专。两者同用，有利于肺气呼吸功能的恢复，且能尽快地排出呼吸道的痰涎。

金荞麦根与鱼腥草、葶苈子与苏子四味药为臣，前者重在祛痰止咳，后者重在肃肺平喘。佐以橘红、茯苓健脾渗湿以和中，更以射干、牛蒡子清利咽喉，百部、黄芩清肃肺痰，前者源于《温病条辨》银翘马勃散之配伍，后者为百芩片（中成药）之主要对药。使以甘草与桔梗（经方之桔梗汤），排痰清咽。全方共奏清肃肺气、健脾和中、化痰利咽、止咳平喘、降气通腑之功效。

随证加减：肺阴虚见口咽干燥者，加南北沙参；胃阴虚见口干舌燥者，加石斛、麦冬；阴津亏而便秘者，加火麻仁、玄参、杏仁；咳痰不爽者，加瓜蒌皮、桑白皮；食欲不振纳呆者，加焦三仙与鸡内金；肺部干湿啰音不消者，加细辛、白芥子、橘红等。

中焦痞满 宜芳香化浊法

中焦痞满病在脾胃，但其发病又与肝胆郁滞有关。《素问·至真要大论》有“诸湿肿满，皆属于脾”之论，而脾（包括胃）的功能失调与肝胆失疏有着密切关联。张仲景云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”直接说明肝病对脾胃功能的影响。清代医学家非常重视这个问题，如林佩琴在《类证治裁》中所说：“故诸病多自肝来，以其犯中宫之土。”李冠仙在《知医必辨》中说：“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻。又或上犯胃土，气逆作呕，两胁痛胀。”故而在治疗脾胃病时，必须注意到肝气之疏与郁。为此，笔者在学习温病学著作基础上，拟定了三三九气汤，以芳香化浊法来治疗中焦痞满诸证，取得满意效果。

三三九气汤

组成：藿香10g，佩兰10g，砂仁8g（后下），生麦芽15~30g，谷芽15~30g，稻芽10~15g，白扁豆花15~30g，佛手花10~15g，代代花10~15g。

方义：此方是在学习温病学家学术思想及经验的基础上，结合临床实践而拟定的。方由三首“三味方”组成，即藿香三味饮（藿香、佩兰、砂仁）、开胃三芽汤（生麦芽、谷芽、稻芽）、芳香三花汤（代代花、厚朴花、白扁豆花）。

藿香三味饮为主方。方中藿香芳香开胃，佩兰芳香化浊，砂仁甘温醒脾。清代医家雷丰在《时病论》中列芳香化浊法，前两味药即是藿香、佩兰，言“君藿、兰之芳香，以化其浊”。清代医家杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中说：“（砂仁）性温而不伤于热，行气而不伤于克，尤为太阴脾之要药。”开胃三芽汤为辅助方，凡植物之芽，均有疏肝利胆之功效。以生麦芽为例，张锡纯在《医学衷中参西录》中说：“（麦芽）虽为脾胃之药，而实善舒肝气。”特别提到麦芽“与肝木同气相求，能宣通肝气之郁结，使之开解而自然上升”。佐以芳香三花汤，有芳香化浊、醒脾、醒神、开窍之功效，吴鞠通在《温病条辨》中提到“花”时说“凡花皆散”，这里所说的“散”，就是散浊气、散湿气、散暑气，包括散食气等。吴鞠通对白扁豆花体验尤深，他说：“鲜扁豆花，凡花皆散，取其芳香而散，且保肺液，以花易豆者，恶其呆滞也，夏日所生之物，多能解暑，惟扁豆花为最，如无花时，用鲜扁豆皮，若再无此，用生扁豆皮。”如此三方合用，共奏芳香化湿、醒脾、理气、开郁、和胃之功。

随证加减：胃纳不佳者，加鸡内金、鸡矢藤、生山楂；呃逆不止者，加刀豆子、青竹茹、生姜；泛酸、烧心者，加黄连、吴茱萸、瓦楞子、浙贝；便溏者，加炒怀山药、肉豆蔻；胃脘痛甚，加川楝子、广木香、郁金；便秘，加生白术、火麻仁、生大黄（后下）。

下焦溲病 宜温阳淡渗法

下焦溲病是指小便异常，即癃闭与遗溺，二者都与肾的气化有关。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”这里所说的“气化”就是指肾的温阳化气作用。如果肾的气化失调，就会使人的排尿发生困难，或者小便点滴难出，或者遗溺、漏尿等。张仲景对此多有论述，如《伤寒论》的五苓散，非单纯利水之剂，而是“通行表里以化三焦之气”之方（章楠《伤寒论本旨》）。通过气化作用，可以使小便不利（包括癃闭与遗溺）得到从根本上的改善。笔者在学习经方的基础上，采用五苓散加减，组成温阳淡渗汤，疗效如期。

温阳淡渗汤

组成：党参15~30g，茯苓10~15g，猪苓10~15g，泽泻10~15g，桂枝5g，白术10g，黄芪15~30g，防己10g，甘草10g。

方义：温阳淡渗汤由春泽汤合黄芪防己汤组成。春泽汤最早源于明代董宿《奇效良方》，由五苓散加人参、柴胡、麦冬组成，主治伏暑发热等。后至清代《医宗金鉴》，减去柴胡与麦冬，即五苓散加人参，主治“诸虚饮渴”。春泽二字，意即益气行水。此名取自陶渊明《四时》一诗“春水满泗泽，夏云多奇峰。秋月扬明辉，冬岭秀寒松”。黄芪防己汤来源于《金匮要略》，为风湿与水气病而设，由防己、黄芪、白术、甘草四味药组成。

综合分析，温阳淡渗汤中具有温阳化气功能的有人参、黄芪、桂枝、白术四味药；而具有淡渗利湿功能的有茯苓、猪苓、泽泻、防己；甘草为调和药性而设。温阳是温肾中之阳气，淡渗是利膀胱中之水浊。温阳为本，淡渗为标。虽然方中温阳药不多，且剂量也不是太重，但其作用非可小觑。小便的利与不利，都与肾的气化功能有关。气化不足，既可以出现小便点滴不出，也可以出现小便遗漏不止。

春泽汤中的五苓散乃是改善肾气化功能的最佳经方。方中君药是桂枝，味甘辛性温热，是加强肾气化功能的主要药物。《神农本草经》将其列为上品，云其作用为启水中之生阳，通利三焦，引上气与下气相接。可见，它是一味助阳药、行气药、通利药。加入人参益气，增强了五苓散的化气利水功能。黄芪防己汤是益气祛湿方，君药黄芪，张锡纯称其补气之力最优，能补气更能升气。配以白术健脾运湿，茯苓淡渗利湿，防己通经利湿。

若从全方角度分析，党参、黄芪益气甘温，为君药；桂枝温阳、白术健脾共为臣药；茯苓、猪苓、泽泻、防己四味淡渗利湿，为佐药；甘草和中为使药。诸药合用，共奏温阳益气、健脾和中、淡渗利湿之功。

随证加减：伴有尿路感染者，加桉树叶、海金沙；伴有血尿者（包括镜下血尿），加鲜白茅根、鲜小蓟；时有漏尿者，加益智仁、芡实、山萸肉。

对于三焦湿邪所致之病证，有人认为扶阳法不可或缺。若湿浊从寒而化，形成寒湿病证，如寒湿留于关节、着于腰脊、注于四肢，甚则入于细络，出现顽固性疼痛者，取用扶阳方药，如附子汤、乌头汤、麻黄附子细辛汤等，均为对应之举。若一见湿浊，就投附子、乌头，易生过犹不及之虞，临床间有闻之，甚为憾事。（毛德西  河南省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）