路志正辨治腹痛经验

腹痛作为临床常见症状，辨治规律复杂多变。国医大师路志正指出，虽然某些特定性状的腹痛可以作为特异症，“但见一证便是”，为立法处方指明方向，但更多是疾病因机证势的共同结果，因此治疗宜阴阳有纪，脏腑有序，脉络有度，方能取效。

详循举按若网在纲

参经络，定病位腹居人体正中，在脏以肝脾肾为主，在腑以肠胃为先，其外尚有足三阴、足少阳、足阳明、手阳明、冲、任、带等诸多经脉循行，因此后世医家将腹分为小腹、大腹、脐腹、胁腹等区别审视。路志正在腹痛治疗中，尤其强调分区辨证，指出胁腹、少腹为肝胆经所布，疼痛以拘急、胀闷、走窜为多；脐腹为脾胃经所布，并有大小肠经所属，疼痛以胀满、痞硬、上逆为多；小腹为肾经所布，并有膀胱经所属，疼痛以重坠、冰冷、牵掣为多，以外测内，有助于辨证的精准。

别浅深，定表里路志正提出，腹痛多为里证，但有在气在血，在脏在腑，兼表证无表证之别。腹痛归因脏病者，多以虚损，如脾气虚弱、脾阳不足、肾阳虚馁、肝血失濡等，归因腑病者，多以邪实，如饮食停滞、阳明腑实、湿邪壅滞、气滞血瘀等，并提出病变初起，正虚邪侵，往往表邪未解，里证已成，表里俱见，病情日久，正邪对峙，由虚致实，必有实邪产生，或为食滞、或为痰浊、或为瘀血，甚至出现癥瘕积聚，其间更多虚实夹杂，当仔细权衡，以别病位之表里浅深。

合四诊，辨虚实路志正判决腹痛虚实时重脉诊，特别强调脉势，指出脉来洪劲滑利为实，迟涩羞馁为虚。参以脉体，洪大多为热盛，弦劲多为结热，弦滑多为湿热，弦紧多为寒结，弦涩多为寒凝，迟短多为阳虚，细涩多为血虚。参以脉数，洪数多为实热，滑数多为湿热，迟少多为虚寒。参以脉位，沉伏多为虚寒，沉牢多为寒结，浮数多为实热，或阴盛隔阳。参以四诊，确立腹痛虚实的病机。

温振中阳培土疏木

脾为坤土，有承载生化之功，又是升发之本，最易为寒湿之邪所困，故甘温补益是治脾之本，如仲景之小建中汤、理中汤之辈。路志正指出腹痛温补其要三：首先是脾肾同求。以真阳温化脾土，则腹温暖而不寒，多选择八味丸，或加补骨脂、益智仁、山萸肉、菟丝子、鹿角胶等。其次是刚柔中正。脾性柔和，温养升散为其用，清凉濡润为其性，选药不能一味温补，须注意甘淡濡润，如参苓白术丸等，也可以山药、莲子肉、粳米等加减。路志正强调滋脾之品，汁液丰富，有增加胃肠蠕动之虞，使用要注意炮制方法，如桂白芍、炒麦冬、炒山药等。再次是重视升发。路志正常以升麻、柴胡、桔梗升提为主，陈皮、木香横行为次，尤其喜用苍术、白术，以为对药，取温中补虚，化湿升阳，有散有收。

路志正指出脾土虚弱则肝木横逆克脾土，这一病机往往贯穿整个病程。张仲景以芍药甘草汤治之，程钟龄称其“止腹痛如神”。路志正在治疗时，多仿刘草窗痛泻要方之意，以白术补脾燥湿，芍药酸敛泻肝，防风、陈皮散肝舒脾，行气止痛，并根据邪正对比，气虚加黄芪、五爪龙、党参、太子参等，阳虚加干姜、伏龙肝等，湿盛加佩兰、草豆蔻等，气滞加生麦芽、八月札等。

谨守病机同中求异

通泄法路志正在腹痛治疗中用通法，非执攻下，如以诸承气汤、大黄附子细辛汤等泻下腑实；以保和丸、炒三仙、鸡内金、莱菔子等消食导滞；以胃苓汤、藿朴夏苓汤、四妙散等利湿化浊；以厚朴温中汤、金铃子散、陈皮、木香等开通气分；吴茱萸汤、四逆汤、理中汤等通阳泄浊；左金丸、龙胆泻肝丸、当归拈痛汤等清火泄郁；桃红四物汤、丹参饮等宣攻营络；芍药甘草汤、百麦安神饮、乌梅、五味子等缓而和之；通幽汤、生白术、肉苁蓉、柏子仁、当归等润而通之。

祛寒法腹痛寒为常，热为变。路志正指出素体虚寒、久病不愈、恣食生冷是原因之一，但现阶段医源性导致的中阳被伤是另一个重要原因。中阳不足，内寒引动外寒，内寒触动内湿，发为寒痛。临证中路志正对寒在太阴者，选生姜、川椒、桂枝等；寒在厥阴者，选吴茱萸、小茴香等；寒在少阴者，选乌药、生艾叶等，配合温补脾肾之品，祛寒止痛。路志正辨寒湿腹痛重在舌象，此类患者往往舌体胖大，舌质青紫暗滞，舌苔白腻或厚腻如垢。草豆蔻和白芥子是其常用、有效、颇具特色的两味药。草豆蔻性辛温，入脾、胃经，路志正用之多在食饮、寒湿、湿热（以湿为主）、酒毒停滞，脾胃虚弱，不思饮食的患者，温散补消并济。白芥子性辛温，入肺、脾经，路志正用之尤其看重白芥子消肿散结、除积散聚的作用，当痰湿久积，或与食饮瘀血交结难化，本品往往能起沉疴。

理血法路志正认为酸甘化阴，缓急止痛是腹痛治疗中的独特方法，能迅速镇痛，为其他药物发挥作用赢得了时间。仔细揣摩其代表方小建中汤、芍药甘草汤可以发现，和血通经、疏利营阴是至理。路志正在腹痛治疗中，运用理血和营之法，大致有以下3种情况。其一是养血荣筋法，主要用于营阴不足，经脉空虚，脏器失濡，常选用当归芍药散、胶艾四物汤等。滋而不腻，补而不滞是本法实施的要点，如熟地黄与砂仁拌打，白芍与桂枝同炒。其二是活血化瘀法，主要用于邪侵经脉，或久病入络，常选用桂枝茯苓丸、丹参饮等。在辨证基础上选择兼具通络功效的药物，体现了路志正熟稔药性的治学特点。如石见穿，味辛苦，性微寒，归肝、脾经，临床中常用来清热利湿，除肠中积热，《本草纲目》提出其具有活血散结之功，故病变日久，侵及血络，或舌质紫滞者，多可选择。其三是酸甘缓急法，主要用于腹中绞痛、隐痛，或疼痛剧烈，如芍药甘草汤，乌梅、五味子等。路志正使用理血法多选妇人方，一方面是妇人以血为本，多见血虚血瘀腹痛，另一方面是此种腹痛多在胁腹、少腹，以厥阴经气、脏腑不利为著。

典型医案

患者，男，33岁，腹痛泻6年余，于2014年7月5日初诊。患者6年来因阳痿，多服清热利湿剂引发腹痛。近1年腹痛加重，胃镜显示贲门松弛，慢性浅表性胃炎伴糜烂，肠镜未见异常。刻下症见：腹痛隐隐，紧张加剧，剧则泄泻，泄后痛减，不耐生冷，食则泄泻，状如鸭溏，神疲畏寒，双目昏蒙，食纳一般，脘腹痞满，晨起尤甚，大便日三行，黏滞细短，阴囊潮湿，阳痿早泄，小便清长，夜眠尚安，望之精神痿顿，面色黧黑，舌体胖大，质暗红，苔薄白而润，脉沉弦。

诊断：（脾阳不足，土虚木壅，寒湿不化，升降滞塞型）腹痛（西医称为慢性胃炎）。

治则：健脾益气，温中止痛，佐以化湿降浊。

方药：党参12g，西洋参（先煎）10g，炒苍术15g，炒白术12g，炒山药15g，仙鹤草15g，桂白芍15g，炒薏苡仁30g，砂仁（打）8g，黄连8g，乌梅12g，姜半夏12g，茯苓15g，广木香（后下）10g，炮姜6g，车前子（包煎）15g，炙甘草6g，生姜2片为引，水煎服，14剂。

8月22日二诊：患者脐腹绞痛时，则欲便，便后缓解，日二三次。大便黏滞、精神困顿减轻。舌体胖大，质暗红，苔薄白，脉沉弦。前方去乌梅、姜半夏、砂仁、车前子，加石见穿15g，防风12g，陈皮12g，建曲、神曲各12g，水煎服，14剂。

9月30日三诊：患者腹痛甚少发作，仍有食后腹胀，阳痿早泄。寒湿已去，脾虚减轻，命门火衰之象渐显，前方加入乌药8g，龟鹿二仙胶各6g。

按本案患者真阳不足，过服寒凉，以致中气颓败，木邪侵犯，寒湿内生。给予四君子汤、理中汤加炒山药健脾补气，驱寒邪以达木郁；炒苍术、砂仁、炒薏仁、姜半夏、车前子，泻湿邪以培中土；香连丸、白芍、乌梅清泻肝胆；仙鹤草，味苦涩，性平，归心、肝经，二诊时患者中阳渐复，肝木不能上发，盘郁脾土，仍见痛泻。仿痛泻要方化裁，去乌梅之阴柔，半夏、车前子、砂仁之燥热，配合石见穿、建曲、神曲下肠胃积滞湿热。三诊宿疾明显，肾阳不足，丹田有寒之象彰显，又当随证治之。（周育平 中国中医科学院广安门医院  逯俭 北京中医药大学东直门医院东区  荆鲁 中国中医科学院眼科医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）